da Leadership Medica n. 4 del 2002

D: Quali sono le malattie allergiche più frequenti e perché negli ultimi anni esse stanno aumentando?
R: Le malattie allergiche, sia quelle respiratorie che quelle da alimenti e da farmaci, stanno facendo registrare negli ultimi anni, soprattutto nel mondo occidentale, un notevole incremento di frequenza. Una delle cause maggiori è sicuramente da identificare nel cosiddetto “stile di vita occidentale”, il vivere cioè per gran parte del giorno all’interno di ambienti sigillati ed inquinati frequentemente dal fumo di tabacco e da altri agenti chimici, senza ricambio d’aria con l’esterno, ove si respira inoltre aria inquinata dagli scarichi del traffico veicolare. Un altro aspetto importante come fattore favorente l’incremento di questa patologia è poi il progressivo ridursi delle infezioni, soprattutto della prima infanzia. Si ritiene infatti che il sistema immunitario dell’uomo moderno, non più stimolato dagli agenti infettanti quali batteri e micobatteri, ma stimolato da numerose sostanze ad attività allergenica, per compensazione, invece di produrre anticorpi protettivi, produce le IgE, gli anticorpi che mediano appunto le reazioni allergiche. Come espressione clinica se le allergie alimentari inducono soprattutto reazioni di orticaria ed angioedema, gli aeroallergeni, quelli cioè che vengono veicolati da pollini, acari, forfore e muffe, determinano soprattutto manifestazioni respiratorie come rinite ed asma. Taluni farmaci possono infine indurre in soggetti sensibilizzati manifestazioni poliedriche, che vanno dagli eritemi cutanei allo shock anafilattico.

D: Come avvengono le reazioni allergiche?
R: Gli anticorpi di cui parlavo in precedenza, le IgE, prodotte in eccesso dal sistema immunitario del soggetto allergopatico, vanno a fissarsi a talune cellule infiammatorie, in particolare a quelle definite “mastociti”, che sono vere e proprie cellule “bomba”, in grado cioè di “esplodere” se si innesca la reazione allergica. Per fare un esempio limitato a quanto può avvenire nell’apparato respiratorio, che è sicuramente l’organo maggiormente coinvolto nelle reazioni allergiche con espressioni cliniche caratterizzate da rinopatia (prurito nasale con numerosi starnuti e con rinorrea) e da asma o suoi equivalenti (tosse intensa e continuativa, molto fastidiosa), i mastociti sono presenti sulle mucose delle vie aeree con le IgE fissate su particolari recettori della membrana cellulare. Non appena l’allergene sensibilizzante, sia esso di tipo stagionale (ad esempio quelli liberati dai pollini di Graminacee, Parietaria, Betulla o Olivo) che di tipo perenne (acari come i Dermatophagoides, forfora di gatto o cane ecc.) penetra con l’aria inalata nelle vie aeree, va ad interagire con questi anticorpi. Ne risulta una reazione antigene-anticorpi-IgE che va ad innescare appunto quelle reazioni esplosive di cui parlavo in precedenza. I mastociti liberano vari tipi di mediatori chimici ad attività proinfiammatoria. Tra questi ci sono quelli preformati, come l’istamina, che sono conservati all’interno dei granuli citoplasmatici di queste cellule. Altri mediatori come i cisteinileucotrieni, le prostaglandine ed i trombossani vengono sintetizzati ex novo. Tutte queste sostanze agiscono da una parte determinando direttamente infiammazione delle vie aeree e dall’altra hanno anche azione di richiamo di altre cellule infiammatorie come eosinofili, macrofagi, linfociti ecc.. Queste ultime cellule accorrono nel sito della reazione allergica amplificando gli effetti infiammatori, che si esprimono quindi clinicamente con starnuti, tosse, asma.

D: La primavera costituisce un appuntamento molto fastidioso per gli allergici. Come mai?
R: Le manifestazioni più classiche e note da secoli dell’allergia respiratoria sono costituite appunto da quelle stagionali primaverili, che interessano l’apparato respiratorio e frequentemente anche gli occhi con congiuntivite. Si tratta, come abbiamo già accennato in precedenza, delle allergie cosiddette stagionali, che insorgono quando i pollini (equivalenti in linea di massima agli spermatozoi umani) di alcune erbe (Graminacee e, a Napoli ed in Campania soprattutto la Parietaria, della famiglia delle Urticacee) o di alcuni alberi (Olivo, Betulla ecc.) vengono immessi in atmosfera onde garantire la riproduzione ed il perpetuarsi della specie vegetale. Ebbene questi pollini, una volta depositatisi sulle congiuntive o sulle mucose nasali o bronchiali dei passanti, liberano molto rapidamente il loro contenuto proteico; se questo contiene allergeni e se il soggetto è allergico, si innescheranno le reazioni di cui abbiamo detto in precedenza. Occorre dire però che non solo la primavera è una stagione foriera di reazioni allergiche dal momento che altre piante, ad esempio quelle della famiglia delle Composite (Assenzio o Ambrosia) liberano il loro polline allergenico in autunno. D’altra parte anche le graminacee oltre che la Parietaria possono riprendere ad impollinare in autunno. Esistono poi taluni alberi, come il Cipresso, che, liberando il polline nel periodo invernale, possono indurre l’insorgenza di pollinosi invernali, con rinopatie che assomigliano a quelle indotte da virus, mentre sono di tipo allergico. Un altro aspetto da considerare è quello relativo al ruolo dell’inquinamento atmosferico delle città con intenso traffico veicolare. E’ dimostrato che gli agenti dell’inquinamento urbano (polveri, ozono ecc.) vanno a potenziare gli effetti degli allergeni o aumentandone il potere allergenico o favorendo la loro penetrazione nelle vie aeree per l’azione proinfiammatoria da essi posseduta. Ne risulta che a soffrire di pollinosi sono prevalentemente gli abitanti delle città e d’altra parte i periodi caratterizzati da sintomi clinici tendono a diventare sempre più lunghi, non limitati quindi al periodo di presenza atmosferica del polline allergenico.

D: E’ possibile prevenire l’insorgenza delle malattie allergiche?
R: Quello della prevenzione costituisce uno dei momenti più importanti nel tentativo di ridurre l’insorgenza o la gravità delle malattie allergiche. Dal momento che è un argomento molto vasto mi limito a dire che le allergopatie da pollini stagionali sono prevenibili solo con l’allontanamento dalla zona ove sono presenti i pollini allergenici e ciò, ovviamente, non è semplice da realizzare per la gran parte delle persone. Per quanto riguarda le allergie perenni, soprattutto quelle più diffuse indotte dagli allergeni degli acari della polvere, si può attualmente far molto utilizzando idonee federe intorno ai materassi, eliminando moquette ed animali di pelouche ecc… Fondamentale è poi smettere di fumare. E’ dimostrato infatti che il fumo, anche solo quello passivo, favorisce l’insorgenza e le esacerbazioni delle malattie allergiche.

D: E’ vero che le allergie con il trascorrere degli anni tendono a “trasformarsi”?
R: Esistono dei periodi della vita in cui le allergie tendono a regredire ed altri in cui esse tendono ad aumentare. Ad esempio l’asma infantile tende frequentemente a regredire con la pubertà mentre questa patologia può invece insorgere o aggravarsi in menopausa. Vari e non tutti noti sono i motivi per spiegare questi eventi, indotti da stimoli ormonali oltre che da peculiarità anatomiche, come avviene alla pubertà con l’incremento del calibro bronchiale. Si dice inoltre che le malattie allergiche tendono a regredire dopo il 5°-6° decennio di vita. Ciò è solo in parte vero. Esistono infatti alcune allergopatie, come l’asma bronchiale, che in taluni soggetti insorgono proprio in età adulta, talvolta anche in chi non ne aveva mai sofferto in precedenza. Occorre però sottolineare che anche quando la sintomatologia clinica regredisce o addirittura scompare, come avviene ad esempio con la pubertà, tende purtroppo a permanere, nel soggetto allergopatico, un substrato di iperreattività, cosiddetto “aspecifico”, a livello dell’organo di shock, nel nostro esempio a livello delle vie aeree, che predispone all’insorgenza di nuove crisi. Ciò significa che l’asma può ricomparire se questi soggetti, forti del fatto che non hanno più sintomi e quindi dimentichi delle pregresse sofferenze, si espongono all’inalazione di concentrazioni elevate di allergeni o di altri agenti ad attività irritativa sulle vie aeree.

D: Come si curano le malattie allergiche?
R: Se, nonostante tutti i tentativi di prevenzione, le malattie allergiche insorgono con sintomi clinici più o meno intensi, occorre mettere in atto idonee misure farmacologiche, che adesso consentono di curarle adeguatamente e di migliorare in modo deciso la qualità della vita dei soggetti affetti da queste malattie. Nel contesto dei farmaci dobbiamo differenziare quelli ad attività sintomatica, come gli antistaminici nella rinite ed i broncodilatatori beta-2-stimolanti, sia a breve (salbutamolo, terbutalina, fenoterolo) che a lunga durata d’azione (formoterolo e salmeterolo) nell’asma, da quelli definibili “di base”, in grado cioè di ridurre l’infiammazione allergica delle vie aeree. Tra questi ultimi sono da annoverare, al primo posto, i corticosteroidi (budesonide, beclometasone, flunisolide, fluticasone, mometasone ecc), soprattutto quelli somministrabili per via inalatoria. Tra i farmaci utili nella terapia dell’asma, dobbiamo annoverare gli antileucotrienici (montelukast e zafirlukast), gli anticolinergici (ipratropium e oxitropium bromuro) ecc…

D: E’ vero che i vaccini antiallergici spesso non sono utili?
R: Gli estratti allergenici utilizzati per l’immunoterapia specifica (ITS), impropriamente definiti “vaccini antiallergici”, vengono attualmente utilizzati molto meno che in passato. Pur avendo un razionale scientificamente validato l’ITS, somministrata per via sottocutanea, è di non semplice attuazione pratica, dal momento che essa deve essere obbligatoriamente sommministrata da medici specialisti in ambiente ospedaliero munito di idonea attrezzatura per trattare eventuali emergenze, anche se per fortuna non frequenti, come lo shock anafilattico. La necessità di praticare settimanalmente l’iniezione per almeno i primi tre mesi e poi mensilmente per 4-5 anni, con la necessità di attendere dopo la puntura, scoraggia molte persone dall’intraprendere questa terapia, soprattutto se la sintomatologia è limitata a brevi periodi dell’anno. Occorre dire che si sta diffondendo l’uso di ITS per via sublinguale. Dal momento poi che l’ITS costituisce comunque un rimedio “iposensibilizzante” e non “desensibilizzante” è necessario sempre associarlo alla terapia farmacologica. Altri tipi di terapia immunologica delle allergopatie saranno disponibili nei prossimi anni. Tra questi le anti-IgE, particolarmente attive nell’abbassare le concentrazioni ematiche di IgE, sono prossime alla commercializzazione.

D: Si può guarire dalle malattie allergiche o chi ne soffre deve “sopportarle” per tutta la durata della propria vita?
R: Questa è la domanda che più frequentemente ci viene rivolta da chi soffre di una malattia allergica e noi siamo purtroppo costretti a rispondere che queste malattie, avendo un substrato costituzionale, non possono guarire. Se però si seguono con scrupolo e con continuità idonee norme preventive e farmacologiche, si può arrivare fino alla liberazione dai sintomi. Come però abbiamo accennato in precedenza, “il fuoco sotto la cenere” nelle malattie allergiche permane anche quando i sintomi clinici non si manifestano più da anni. Ciò significa che anche quando si sta bene non bisogna abbassare la guardia, evitando di esporsi a stimolazioni allergeniche o di altri agenti irritanti per le vie aeree, così da evitare di far riemergere una patologia diventata silente ma non scomparsa in modo definitivo. Un errore poi in cui frequentemente incorre chi soffre di asma bronchiale persistente è di curare solo i sintomi allorché questi si manifestano, facendo uso di broncodilatatori a breve durata d’azione. Il non uso con continuità di farmaci antiinfiammatori in tali casi conduce inevitabilmente ad un deterioramento della funzione respiratoria e ad una cronicizzazione del processo con un rimodellamento, spesso irreversibile, delle vie aeree.

Gennaro D'Amato
Direttore Divisione di Malattie Respiratorie e Allergiche
Azienda Ospedaliera ad Alta Specialità - "A. Cardarelli" - Napoli