L’iter di un paziente COVID, dal ricovero alla dimissione nell’Unità di Riabilitazione Specialistica Motoria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele.

INTRODUZIONE

La recente pandemia da SARS-CoV-2 ha colpito in modo molto intenso l’Italia, in particolare le regioni del Nord. Dalla fine di febbraio 2020, infatti, il numero esponenziale di contagiati ha portato una rapida e massiccia ospedalizzazione dei pazienti COVID-19 e una riorganizzazione delle strutture sanitarie al fine di fronteggiare questa emergenza sanitaria.^[i]
Le manifestazioni cliniche dell’infezione sono estremamente variegate, inoltre anche la gravità dell’infezione è stata osservata essere differente: da forme asintomatiche o paucisintomatiche con minimi sintomi simil-influenzali a forme moderate e severe che necessitano dell’ospedalizzazione e dell’utilizzo di supporti di ventilazione invasiva.^[ii]

Le recenti acquisizioni sull’andamento clinico dell’infezione da SARS-COV-2 hanno evidenziato un possibile coinvolgimento sistemico dell’intero organismo, in particolare nelle forme severe con sequele e complicanze che condizionano il recupero clinico e funzionale di tali pazienti. È stato infatti dimostrato un coinvolgimento non solo del polmone come principale organo bersaglio con evoluzione in insufficienza respiratoria acuta e sindrome da distress respiratorio, ma anche un interessamento del cuore, rene e vasi sanguigni con degenerazione dell’endotelio vascolare e insorgenza di vasculiti e microtrombi con conseguenze grave quadro di ipercoagulabilità.^[iii]-^[iv] Anche il SNC può essere coinvolto dall’infezione con manifestazioni cliniche caratterizzate da alterazioni del gusto, dell’olfatto e dello stato di coscienza, insorgenza di eventi cerebrovascolari, nonché la comparsa di alterazioni psicopatologiche.^[v] È stata inoltre riscontrata una esagerata attivazione del sistema immunitario con liberazione massiva di interleuchine e chemochine che determinano una tempesta citochinica secondaria a COVID-19, una delle principali cause di mortalità in questi pazienti.^[vi]
La conseguenza di ciò consiste in una prolungata ospedalizzazione che, associata all’età avanzata dei pazienti colpiti dal virus e le comorbidità presenti (BPCO, ipertensione arteriosa, obesità diabete mellito), determina un prolungato decondizionamento muscolo scheletrico e cardiorespiratorio. Le problematiche respiratorie e di neuropatie (tipica la CRitical Ilness Miopathy and NEuropathy, CRIMYNE), sia le conseguenze legate a un prolungato allettamento che si estrinsecano in lesioni da pressione, retrazioni muscolari e limitazioni articolari, possono infatti compromettere l’eventuale ritorno alle capacità funzionali premorbose una volta risolta la fase acuta dell’infezione da SAR-COV-2. La gestione riabilitativa multidisciplinare costituisce pertanto un elemento fondamentale al fine di recuperare l’autonomia funzionale precedente al COVID-19 e per migliorare la qualità di vita.^[vii]
In questa breve articolo viene illustrata la presa in carico riabilitativa multidisciplinare in associazione alla gestione internistica, durante tutte le fasi dell’ospedalizzazione fino alla dimissione di un paziente con infezione da SARS-CoV-2.

CASE REPORT

Fase acuta: area internistica
Uomo di 60 anni, noto per trait talassemico e pregressi episodi di polmonite accedeva in Pronto Soccorso (PS) per comparsa da alcuni giorni di febbre, tosse e dispnea. All’ingresso in PS vigile e collaborante, tachipnoico: TC 37.1°, PA 105/70, FC 104r, SatO2 in AA 80%. Esame obiettivo generale: murmure vescicale presente ma diffusamente ridotto, crepitii in campo medio ed inferiore destro e campo inferiore sinistro; toni ritmici tachicardici parafonici. Esami di laboratorio: GB 11.600, Hb 13.6, MCV 56, PLT 92.000, N 87%, L6%, E 0%, glicemia 154, bilirubina tot 1.5, sodio 132.9, potassio 4.47, calcio 2.10, AST 131, ALT 28, GGT 20, LDH 775, PCR 157, creatinina 2.38. Eseguito EGA in O2 terapia a 15 lt/m con reservoir: pH 7.41, pCO2 31, pO2 88, satO2 96%, lattati 3.22. Riscontro di positività al tampone rinofarinego per SARS-CoV-2.
Eseguito RX torace che documentava sfumate aree di addensamento parenchimale ai campi medio-inferiori in sede mantellare, con associato marcato rinforzo del disegno interstiziale. Bande dense disventilative in sede sovra-diaframmatica bilaterale. Ili mal valutabili. Cuore di dimensioni apparentemente nei limiti. Non sicure falde pleuriche. Alla TC del torace diffusa alterazione della densità polmonare con aree di consolidazione in corrispondenza del lobo inferiore sinistro ed in minor misura del restante parenchima polmonare, associate a diffuse aree di alterazione "a vetro smerigliato" ed alcune aree di "crazy-paving", quest'ultime più significative a livello del lobo polmonare inferiore sinistro. Impostata O2 t 15 lt/min con reservoir, quindi CPAP PEEP 10 FIO2 60%; impostata terapia antibiotica con azitromicina 500 mg, furosemide, enoxaparina 4000 U sc. Per peggioramento del quadro respiratorio ed in considerazione del quadro ematochimico, il paziente veniva trasferito c/o T.I. Iniziale NIV-CPAP e supporto aminico; per ulteriore scadimento della condizione respiratoria si procedeva ad intubazione oro-tracheale (IOT). Successivo riscontro TC di TEP; impostato Clexane 7000 x2/die, aumentato in seguito fino a 9000 x2/die. Progressivo miglioramento del quadro clinico, con rimozione del supporto ventilatorio invasivo ed estubazione. Per comparsa di stato settico veniva sottoposto a cicli di antibioticoterapia.

Fase acuta: riabilitazione
In questa fase il paziente ha beneficiato di un trattamento riabilitativo caratterizzato da mobilizzazione passiva-attiva assistita globale a letto al fine di prevenire i danni secondari all’allettamento, come retrazioni muscolari e limitazioni articolari. Inoltre, con la collaborazione dei fisioterapisti specializzati in riabilitazione respiratoria è stata eseguita una gestione multidisciplinare dei supporti ventilatori e della postura del paziente. Sono stati eseguite periodiche variazioni della postura del paziente con cicli di pronazione (anche fino a 12 ore al giorno) per migliorare la ventilazione polmonare. Una volta estubato è stato effettuato un aumento progressivo della posizione anti-gravitaria con raggiungimento della posizione semi-seduta.

Fase post-acuta: area internistica
In considerazione del miglioramento del quadro emodinamico e respiratorio il paziente è stato dimesso dalla T.I. e trasferito nel reparto di Medicina per la prosecuzione delle cure. In questa fase è stato effettuato trattamento riabilitativo neuromotorio e respiratorio con progressivo miglioramento funzionale e riduzione dell’O₂ terapia. Riscontrata ipostenia dell’arto superiore destro e successivamente all’arto inferiore sinistro con presenza di parestesie plantari. Il paziente è stato trasferito presso l’U.O. di Riabilitazione COVID per l’impostazione di un progetto e programma riabilitativo individuale.

Fase post-acuta: riabilitazione
All’ingresso nel reparto di riabilitazione il paziente presentava la seguente obiettività funzionale: “motilità anti-gravitaria attiva arto superiore sx ed inferiore dx, in assenza di grossolane limitazioni articolari. A carico di tali distretti ipotonotrofismo generalizzato con ipostenia relativa F=3 /5 MRC scale, pinze mano sx possibili ma iposteniche. Non solleva arto superiore dx né arto inferiore sinistro dal piano del letto in quadro di verosimile deficit nervoso periferico plesso brachiale da compressione/posizione pronata durante terapia intensiva e riscontro di voluminoso ematoma. In particolare:

• AS DX: ipostenia prossimale con F=2/5 MRC Scale, distale con F=3-/5 MRC scale in facilitazione;
• AI SX: ipostenia prossimale on F=2/5 MRC Scale, distale con F=2+/5 MRC scale in facilitazione in verosimile deficit SPE omolaterale con apprezzabile iniziale rigidità T-T, riducibile, da retrazione tendine d’Achille omolaterale.”

È stato eseguito uno studio neurofisiologico con EMG/ENG che evidenziava la presenza di sofferenza radicolare/plessica a livello lombosacrale sinistro e cervicale dx.
In considerazione di tali reperti, veniva richiesto approfondimento con RM rachide in toto, che mostrava una raccolta (circa cm 5x2x3) nel contesto dei fasci muscolari del cingolo posteriore scapolo-omerale destro (mm. infraspinato/sottoscapolare) compatibile con ematoma. Tale reperto veniva posto in relazione al noto deficit di forza AS DX.
Sono stati impostati il progetto e programma riabilitativo:

• Il R.I. (Progetto Riabilitativo Individuale) ha avuto come obiettivi a breve termine lo svezzamento da O₂ terapia e dal catetere vescicale, con ripristino della funzione sfinterica vescicale, la valutazione dello stato nutrizionale e l’impostazione di un adeguato supporto nutritivo per contrastare il rischio di malnutrizione e sarcopenia, frequente in questi paziente. Effettuata anche una valutazione neuropsicologica con l’obiettivo di indagare eventuali deficit delle funzioni cognitive superiori. Gli obiettivi a medio/lungo termine sono stati il recupero stenico globale ai quattro arti, il recupero della stazione eretta, l’incremento della tolleranza all’esercizio, il miglioramento del deficit di equilibrio statico e dinamico e della deambulazione con eventuali ausili per la mobilità. Inoltre, il miglioramento dell’autonomia e sicurezza nello svolgimento delle ADL con particolare attenzione alla manualità fine dell’arto superiore destro.
• Il programma riabilitativo individuale (p.r.i.), in considerazione degli obiettivi preposti, ha necessitato una collaborazione interdisciplinare di diverse figure professionali ed è stato caratterizzato da vari aspetti:

• Fisioterapia respiratoria
• Fisioterapia neuromotoria
• Terapia occupazionale
• Valutazione logopedica e nutrizionale
• Valutazione neuropsicologica

Fisioterapia respiratoria
Il paziente è stato sottoposto a esercizi di ginnastica respiratoria con progressivo incremento dello sforzo. La riabilitazione ha incluso l'allenamento dei muscoli respiratori con un dispositivo di pressione espiratoria positiva, esercizi per la tosse, respirazione diaframmatica (profonda e lenta), esercizi per favorire l’espansione toracica (con elevazione delle spalle) e la mobilizzazione dei muscoli respiratori. Il tutto è stato eseguito con continuo monitoraggio dei parametri vitali al fine di evitare un sovraccarico cardiorespiratorio.

Fisioterapia neuromotoria
Il trattamento neuromotorio ha previsto esercizi di mobilizzazione articolare e rinforzo muscolare globale ai quattro arti. In considerazione del deficit stenico più marcato all’arto superiore dx e inferiore sx è stato effettuato un programma incentrato sul reclutamento selettivo muscolare di questi distretti. È stato eseguito un addestramento all’esecuzione dei passaggi posturali con strategia corretta fino al raggiungimento della posizione seduta e successivamente esercizi di verticalizzazione. Sono stati eseguiti esercizi di sit up sit-to-stand e un training aerobico aumentando gradualmente il numero di ripetizioni in modo da ridurre l’esauribilità muscolare e incrementare la tolleranza allo sforzo. Il programma ha previsto inoltre esercizi di equilibrio statico e dinamico e un successivo training della deambulazione con un bastone canadese e l’ausilio di un tutore tipo molla di Codivilla all’arto inferiore sinistro in noto deficit dello SPE.

Terapia occupazionale
La terapia occupazionale ha previsto una valutazione dell’autonomia nello svolgimento delle ADL con particolare attenzione all’individuazione di strategie e interventi mirati per facilitare l'indipendenza funzionale del paziente e prepararlo alla dimissione e al rientro al domicilio. Sono stati eseguiti esercizi per facilitare alcune attività come l’igiene personale, il vestirsi, il mangiare, i trasferimenti e la scrittura e sono stati proposti suggerimenti e ausili avendo come risultato il raggiungimento di una maggiore autonomia funzionale.

Valutazione logopedica e nutrizionale
La valutazione logopedica ha previsto uno studio clinico-strumentale della deglutizione mediante esecuzione di fibroscopia in modo da evidenziare sia problematiche legate alla disfagia sia menomazioni delle corde vocali conseguenti alla prolungata intubazione. La deglutizione è risultata funzionale in assenza di aspirazione o penetrazione per tutte le consistenze testate. È stata contestualmente eseguita una valutazione dello stato nutrizionale del paziente con successiva impostazione di un adeguato introito calorico che ha determinato un incremento del BMI e contribuito, come recenti dati presenti in letteratura confermano^[viii], anche all’evoluzione positiva del recupero clinico-funzionale.

Valutazione neuropsicologica
È stata eseguita una valutazione cognitiva con somministrazione di test neuropsicologici che non hanno evidenziato deficit delle funzioni cognitive superiori. Sono stati eseguiti colloqui psicologici con beneficio sul tono dell’umore e sulle prospettive di ripresa delle normali abitudini e attività.

Dimissione
Alla dimissione avvenuta tre mesi dall’accesso in PS, il paziente si presenta in buone condizioni cliniche generali. Eupnoico in aria ambiente, diuresi spontanea attiva. Netto miglioramento del tono dell’umore. Migliorata la stenia globale, in particolare all’arto inferiore sinistro dove permane un minimo risparmio dell’arto all’accettazione del carico, e all’arto superiore destro con un miglioramento dell'uso dell'arto in contesti funzionali. In particolare, alle prove segmentarie contro resistenza si rileva: stenia pari a 4+/5 (secondo MRC) in tutti i distretti all’arto superiore sinistro; a destra: buona la stenia distale (4+/5 MRC Scale), lieve ipostenia nei flessori di spalla (4-/5 MRC) e a livello dei flessori di gomito (4/5 MRC). Agli arti inferiori: stenia pari a 4+/5 MRC a destra; a sinistra 4-/5 a livello prossimale nei flessori, estensori e abduttori d’anca; 4/5 MRC la flesso-estensione di ginocchio e la plantiflessione della T/T, stenia 2/5 MRC dorsiflessori T/T (in noto deficit SPE).
Il paziente risulta autonomo con strategie compensatorie nell’esecuzione dei passaggi posturali e nei trasferimenti. Risulta migliorato l'equilibrio in condizioni statiche e dinamiche. Il paziente deambula per lunghi tratti con un bastone canadese a dx e tutore tipo molla di Codivilla a sinistra. Si osserva incremento della sicurezza, velocità e autonomia nel cammino. Migliorata anche la stenia prossimale dell'arto superiore dx. Notevole miglioramento dell'autonomia nelle ADL.

CONCLUSIONI
La recente esperienza clinica ed assistenziale dei pazienti ospedalizzati affetti da infezione da SARS-CoV-2 ha evidenziato il ruolo imprescindibile della riabilitazione e della gestione multidisciplinare di questi pazienti, come passaggio fondamentale per il recupero clinico-funzionale. Il trattamento riabilitativo, infatti, come evidenziato da questo case report, non è indipendente dalla presa in carico internistica del paziente COVID-19 positivo, pertanto è necessario fornire indicazioni per la presa in carico riabilitativa di tali pazienti.^[ix] Attualmente è possibile identificare due fasi legati all’evoluzione sintomatica della patologia: una fase acuta in cui prevalgono i sintomi respiratori, e una fase post-acuta in cui, alla graduale risoluzione del quadro respiratorio, si sommano segni e sintomi legati all’allettamento prolungato ed alle conseguenze delle manovre di assistenza ventilatoria a cui il soggetto è stato sottoposto. Anche la riabilitazione segue queste fasi, con maggiore attenzione alla prevenzione dei danni secondari all’allettamento nella fase acuta e successivamente con un incremento delle attività e degli obiettivi una volta raggiunta la fase post-acuta. L’esperienza con pazienti COVID-19 ha messo in luce la necessità di un approccio riabilitativo multidisciplinare che si manifesta in principi personalizzati, in particolare per i pazienti con malattia grave/critica, età avanzata, obesità, malattie sottostanti multiple e complicanze d’organo. Per ogni singolo paziente deve essere stilato un programma ed un progetto riabilitativo interdisciplinare comprensivo di un trattamento di fisioterapia respiratoria, neuromotoria, terapia occupazionale in associazione ad una valutazione e un eventuale training mirato della funzione deglutitoria e dello stato nutrizionale e delle possibili complicanze psicopatologiche indotte dalla patologia.^[x]
Ne consegue come un trattamento riabilitativo multidisciplinare costituisca una priorità nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 con lo scopo, sia nella fase acuta che in quella post-critica, di migliorare la dinamica respiratoria, contrastare l’allettamento, ridurre l’insorgenza di complicanze, recuperare la sfera cognitiva ed emotiva e, in ultimo, ridurre la disabilità e migliorare la qualità della vita.

Dott.ssa Luigia Brugliera
Medico fisiatra specialista in Neuroriabilitazione e Terapia del Dolore.
Responsabile dell’Unità di Riabilitazione Specialistica Motoria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano

Bibliografia

[i] Zangrillo A et al. Fast reshaping of intensive care unit facilities in a large metropolitan hospital in Milan, Italy: facing the COVID-19 pandemic emergency. Critical care and resuscitation: journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine. April 2020

[ii] Huang C, Wang Y, Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395: 497-506.

[iii] Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020.

[iv] Levi M, Thachil J, Iba T, Levy JH. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19 [published online ahead of print, 2020 May 11]. Lancet Haematol. 2020.

[v] Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients with Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;1–8.

[vi] Soy M, Keser G, Atagündüz P, et al. Cytokine storm in COVID-19: pathogenesis and overview of anti-inflammatory agents used in treatment. Clin Rheumatol 39, 2085–2094 (2020).

[vii] Iannaccone S, Castellazzi P, Tettamanti A, Houdayer E, Brugliera L, de Blasio F, Cimino P, Ripa M, Meloni C, Alemanno F, Scarpellini P. Role of Rehabilitation Department for Adult Covid-19 Patients: The Experience of the San Raffaele Hospital of Milan. Arch Phys Med Rehabil. 2020.

[viii] Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Arcuri P, Negro A, et al. Nutritional management of COVID-19 patients in a rehabilitation unit. Eur J Clin Nutr [Internet]. 2020;2–5.

[ix] Sheehy LM. Considerations for Postacute Rehabilitation for Survivors of COVID-19. JMIR Public Health Surveill. 2020 May 8;6(2): e19462

[x] Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Tettamanti A, Houdayer E, Arcuri P, Alemanno F, Mortini P, Iannaccone S. Rehabilitation of COVID-19 patients. J Rehabil Med. 2020 Apr 14