da Leadership Medica n. 264 del 2008

Le malattie colo-retto-anali costituiscono un problema particolarmente rilevante sotto il profilo economico-sociale, considerato che emorroidi, ragadi, fistole e stitichezza arrivano ad interessare fino all'80% della popolazione adulta del nostro Paese. Il consumo di farmaci e le giornate lavorative perse per la cura di questi disturbi rappresentano una voce di spesa assai importante alla quale lo specialista cerca di fornire risposte grazie al costante aggiornamento delle tecniche diagnostico-terapeutiche ed al progresso tecnologico-scientifico. Negli ultimi anni, infatti, sono state introdotte importanti innovazioni tecnologiche che hanno permesso di eseguire interventi sempre più avanzati e conservativi, tali da limitare sensibilmente il dolore e le complicanze post-operatorie. Indubbiamente, l'uso di queste tecnologie impone un approfondimento super-specialistico del Chirurgo Generale tradizionale, in linea con quanto si sta verificando in molti settori della medicina.

Di fatto, i continui progressi maturati sotto il profilo scientifico e tecnologico hanno comportato una progressiva specializzazione di settore del Chirurgo Generale; oggi, infatti, la maggior parte delle grandi istituzioni sanitarie nazionali prevede, oltre ai reparti specialistici tradizionali, unità operative di Chirurgia Generale con orientamento in aree specialistiche che, essenzialmente, si riassumono nella Chirurgia d'Urgenza/Emergenza, nella Chirurgia Endocrina e Senologica, nella Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica ed in quella Colo-Retto-Anale.

La Chirurgia Colo-Proctologica, come modernamente intesa, è il risultato di un impegno professionale che implica un curriculum formativo che non può limitarsi alla patologia retto-anale, come nel caso del vecchio "Proctologo", ma che deve necessariamente estendersi al grosso intestino e agli organi addominali. Di questo può a giusto diritto occuparsene solo chi abbia maturato un'adeguata preparazione chirurgica generale, cui vada ad aggiungersi un training colo-proctologico specifico. Si tratta, a tutti gli effetti, di una vera e propria ultra-specializzazione, come recentemente riportato in un'indagine condotta dall'American Board of Colon and Rectal Surgery per confrontare l'expertise di specializzandi in chirurgia colo-proctologica rispetto ai colleghi della chirurgia generale. Su oltre 500.000 procedure chirurgiche prese in esame all'inizio degli anni 2000 è risultato che, già in fase di formazione accademica, gli specializzandi in chirurgia colo-proctologica svolgevano annualmente una mole di interventi colo-proctologici molto più elevata rispetto a quelli della chirurgia generale.

Al maggior volume di attività in settori specifici della chirurgia corrisponde non solo un miglioramento dei risultati in termini di riduzione delle complicanze e della mortalità post-operatoria ma anche, come ormai ampiamente dimostrato nelle neoplasie colo-rettali, una riduzione delle recidive tumorali associato ad un miglioramento sostanziale della sopravvivenza. Proprio per questa ragione si è soliti affermare che il chirurgo rappresenta una variabile non trascurabile nel processo di cura del paziente.

In linea con quanto precedentemente affermato, il primo obiettivo è stato quello di trasformare un reparto precedentemente orientato esclusivamente al settore proctologico in una Unità Operativa che, pur proseguendo la gestione in regime di day-surgery della patologia squisitamente proctologica quali emorroidi, ragade e fistole, prevedesse anche il trattamento integrato di problematiche di maggior complessità, come le malattie infiammatorie e neoplastiche del grosso intestino. Così, ad esempio, nell'ambito proctologico, sono state ampliate e diversificate le opzioni terapeutiche che, nel caso delle emorroidi, vanno dal trattamento combinato (elastocriotrattamento) eseguito in regime ambulatoriale per le emorroidi di II- III grado, all'intervento tradizionale di emorroidectomia sec. Milligan-Morgan fino all'asportazione delle emorroidi con nuove soluzioni tecnologiche di sintesi vascolare; si esegue inoltre correntemente, in regime di ricovero ordinario, l'intervento di mucoprolassectomia sec. Longo (nelle immagini successive).

Per quanto riguarda la sindrome da defecazione ostruita, in pazienti opportunamente selezionati proponiamo la "Stapled Trans-Anal Rectal Resection" (STARR), in grado di risolvere con efficacia un problema clinico di grande rilevanza sociale. Non mancano inoltre alcuni aspetti innovativi sviluppati dalla Ns. equipe, come per le fistole sacro-coccigee, in cui siamo soliti ricorrere ad una particolare tecnica di ricostruzione plastica associata ad una metodica propria della medicina rigenerativa che prevede l'applicazione di un gel piastrinico  con colla autologa di fibrina; questa procedura garantisce tempi rapidi di recupero postoperatorio con guarigione definitiva in oltre il 95% dei casi. Per quanto riguarda le malattie colo-rettali più complesse, neoplastiche in particolare, queste richiedono anzitutto l'organizzazione di un team multidisciplinare in grado di fornire risposte esaurienti non solo di tipo diagnostico-terapeutico ma, soprattutto, riguardo alle necessità specifiche che possono manifestarsi nel follow-up di questi pazienti; dai trattamenti integrati, al supporto specialistico in caso di confezionamento di stomie addominali temporanee o definitive e, non ultimo al sostegno psicologico del paziente e dei suoi familiari. Certamente, anche in questo contesto la tecnologia svolge un ruolo non trascurabile e, a tal proposito, sono disponibili strumentazioni all'avanguardia di sintesi vascolare e tissutale, suturatici meccaniche e computerizzate, al fine di potersi allineare anche sotto questo profilo agli standards operativi internazionali. Da un paio d'anni, inoltre, utilizziamo una sofisticata tecnologia per la Microchirurgia Transanale (TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery ) che offre la possibilità di trattare le neoplasie del retto inferiore in stadio iniziale e/o pazienti ad alto rischio anestesiologico senza dover ricorrere all'intervento laparotomico o confezionare una stomia addominale. Tutto ciò ha indubbiamente contribuito ad accrescere il volume di attività e l'attrattiva extra-regionale di pazienti. E' necessario, inoltre, interagire con gli altri Centri di riferimento nazionali e internazionali e, ormai da diversi anni, la Ns. Unità Operativa è inserita nel network italiano delle Unità Operative Colo-proctologiche della SIUCP, diventando nel tempo un Centro di Alta Specializzazione in campo colo-proctologico.

A conferma di ciò, proprio quest'anno abbiamo avviato un "Corso Avanzato di Formazione Specialistica Permanente in Chirurgia Colo-Proctologica", organizzando il primo corso teorico-pratico in live-surgery sul trattamento delle emorroidi e della sindrome da defecazione ostruita, cui hanno partecipato discenti provenienti da tutto il territorio nazionale.

Abbiamo inoltre mantenuto un costante interscambio culturale e scientifico con centri di riferimento di elevato profilo internazionale come l'Università di Tubingen in Germania, il St. Elizabeth Hospital di Vienna ed il St. Mark's Hospital di Londra, al fine di elevare il profilo di attività agli “standards internazionali.” Per quanto riguarda, infine, gli obiettivi a breve-medio termine, è di prioritaria importanza la costituzione di un polo di formazione permanente in campo colo-proctologico, istituzionalmente riconosciuto, grazie alla disponibilità in sede di strutture didattiche multimediali tali da permettere la realizzazione di corsi live-surgery ad elevato contenuto didattico; sotto il profilo clinico, è nostra intenzione promuovere ed implementare tutte quelle soluzioni tecnologicamente avanzate, finalizzate al trattamento "senza dolore" della patologia colo-proctologica e, non ultimo, rendere finalmente operativo un centro per la riabilitazione e la cura dell'incontinenza e l'assistenza agli stomizzati.

Prof. Giuliano Reboa
Vice-Presidente della Società Italiana Unitaria di Colo-Proctologia (SIUCP)