da Leadership Medica n. 1 del 2000

Abstract

Negli ultimi anni l'importanza degli anziani nella società sta crescendo. Aumentando la percentuale di ultraottantenni, aumenta anche quella degli anziani disabili. 
La contemporanea presenza di molte e differenti patologie nella popolazione geriatrica richede sensibilità e competenza. Al momento la Nursing Home è una componente essenziale tra i servizi a lungo termine a  favore della popolazione anziana.

Articolo

Il Ruolo delle Residenze Sanitarie Assistenziali

Prima del XX secolo, molti degli anziani poveri e malati venivano curati ovunque nelle cosiddette case dei poveri.
Nell'Inghilterra di Dickens c'era bisogno di prendersi cura di un crescente numero di "vecchi", soprattutto di quelli che risiedevano in città, senza famiglia o amici disponibili ad assisterli o comunque in condizioni tali da non permettersi un' assistenza adeguata. 
Di qui sorsero in Europa e poi negli Stati Uniti  le "case di accoglienza", le "Case per i mendicanti", gli "Ospizi di carità". Cosicchè, prese piede una strutturata e più compassionevole rete di aiuto, generalmente sostenuta da organizzazioni di tipo religioso o fraternite. 
Prima della promulgazione dell'Atto per la sicurezza Sociale del 1935 ben poche erano Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), ma tale atto ha rappresentato un primo importante passo nella direzione del cambiamento. 
Dopo la Seconda Guerra Mondiale si assistette ad un progressivo sviluppo delle RSA. 
Negli ultimi cinquant'anni, le RSA si sono affermate come una componente fondamentale di un ampio sistema di servizi destinati all'assistenza "a lungo termine" dell'anziano, dei malati cronici, dei disabili. 
Tra il 1964 ed il 1985, il numero dei residenti in RSA è triplicato, passando dalle 500.000 unità al milione e mezzo. 
Questa progressiva trasformazione è il risultato del convergere di fattori sociali, politici ed economici: l'aumento della popolazione con più di 85 anni, con più facilità a sviluppare disabilità funzionali, la presenza di incentivi su base legislativa (sistemi di convenzione regionali), l'espansione e la "medicalizzazione" dell'industria collegata alle RSA, il riconoscimento di una posizione centrale della medicina geriatrica nella cura della popolazione anziana. 
Attualmente una RSA è un'istituzione che fornisce un'assistenza qualificata 24 h su 24, dando supporti per il cammino, nei trasferimenti, nelle attività della vita quotidiana, finalizzati anche alla cura della persona e delle sue relazioni, attraverso interventi specifici di terapia riabilitativa ed occupazionale. 
Le RSA oggi sono principalmente orientate nella cura di anziani fragili, affetti da malattie croniche, disabilità e demenza.
Nella Tabella 2 vengono comparate le percentuali di istituzionalizzazione in Paesi differenti. 

La Tabella 3 presenta la tipologia dominante dei residenti in RSA.

Gli obiettivi principali da perseguire in RSA sono riportati nella Tabella 4.

Attualmente gli ospiti delle RSA nel mondo industrializzato possono essere divisi in due gruppi: un gruppo relativamente esiguo per entità necessitante soprattutto di brevi degenze finalizzate ad accogliere pazienti anziani provenienti direttamente dagli ospedali, con bisogni riabilitativi o in fase terminale ed un altro gruppo molto più ampio di persone necessitanti di cure a lungo termine a causa di limitazioni fisiche e cognitive.
Circa i due terzi di tutti gli ospiti delle RSA presentano gravi problemi di memoria, di orientamento, comportamento e soluzione di problemi legati alla vita quotidiana.

Il ruolo del Direttore Medico nelle RSA

Nel 1959 l'AMA (American Medical Association) approvò un rapporto contenente le linee guida per le cure mediche all'interno delle RSA e strutture analoghe.
Tali linee guida rappresentavano il un primo passo fondamentale verso il riconoscimento che la qualità dell'assistenza nelle RSA è direttamente proporzionale alle motivazioni e alla competenza del medico che presta le cure ai pazienti residenti in queste strutture.
A metà degli anni sessanta, un gruppo di medici del Maryland, che avevano costituito sottocomitato della Commissione del Maryland sull'Invecchiamento, visitarono un certo numero di RSA.
Un'importante conclusione di tale sottocommissione fu che l'assistenza nelle RSA era di gran lunga superiore quando veniva fornita da un unico responsabile medico invece che da diversi medici privati.
Un successivo ed importante stimolo allo sviluppo delle RSA avvenne con la promulgazione nel 1965 dei Sistemi Medicare e Medicaid (sistemi di finanziamento pubblico per l'assistenza delle persone anziane). 
I programmi di regolamentazione dei rimborsi hanno incoraggiato il ricorso alle RSA come  alternativa molto più conveniente sul piano economico rispetto a prolungate ospedalizzazioni.
L'Esecutivo della Società Medica del Maryland nell'agosto del 1970 approvò la figura del Direttore Medico. Dal 1972, diverse organizzazioni professionali di ispirazione laica e religiosa interessate a sviluppare l'assistenza a lungo termine accettarono la figura del Direttore Medico come un mezzo attraverso cui migliorare la qualità nelle RSA. 
Nel giugno del 1973, l'AMA pubblicò la monografia "Il Direttore Medico nelle Strutture di Lungodegenza", affrontando gli aspetti caratterizzanti la posizione del direttore medico nelle RSA.
L'importanza del ruolo rivestito dal Direttore medico in tali strutture venne rinforzato dall' OBRA (Omnibus Budjet Reconciliation Act) del 1987. Sulla base di uno studio condotto da un Istituto di Medicina col sostegno del governo federale,  l'OBRA aveva lo scopo di incrementare l'attenzione nei confronti della qualità di vita degli anziani ricoverati in RSA, con riferimento all'attuazione di una valutazione multidimensionale, un piano di trattamento individuale, e alla sperimentazione di servizi in grado di ottenere e mantenere il più elevato livello funzionale raggiungibile sul piano fisico e mentale.
Secondo l'OBRA dell'87, il direttore medico è responsabile dell'implementazione delle politiche riguardanti le cure degli ospiti di una RSA. Le linee guida affrontano aspetti dell'assistenza in RSA, quali: l'accoglienza, il trasferimento, la dimissione, il controllo delle infezioni; l'uso della contenzione, la pratica clinica dello staff medico, ma anche le responsabilità degli operatori della salute non medici (ausiliari, infermieri, terapisti della riabilitazione, dietisti), l'emergenza, la valutazione multidimensionale ed i vari tipi di trattamento. Il direttore medico è anche responsabile dei procedimenti relativi agli incidenti ed infortuni sul lavoro, all'uso dei farmaci, laboratorio, al rilascio di informazioni cliniche e soprattutto della qualità delle cure.
In quello stesso anno (1987) veniva sviluppata dall'AMDA (American Medical Director Association) una lista di 9 funzioni (Tab.5), per ciascuna delle quali veniva attuata una graduazione delle priorità.

Se la prevenzione, l'identificazione ed il trattamento di condizioni mediche acute, subacute e croniche sono importanti, ancora di più lo sono l'autosufficienza, l'autonomia, la qualità di vita, il comfort, la dignità degli ospiti. 
I medici che si prendono cura degli ospiti di una RSA devono tenere presenti questi aspetti, con la prospettiva anche di indirizzare meglio i tradizionali scopi della cura medica.
In Italia con la promulgazione del Decreto n. 321 del 1989 venivano illustrate le caratteristiche generali delle RSA, che sono l'equivalente delle delle Nursing Homes americane,  ma non esistono dati uniformi sui vari aspetti riguardanti i residenti di tali strutture, standard di personale, comprendenti anche la posizione di direttore medico.
L'RSA è un sistema complesso che coinvolge parecchie persone con differenti retroterra culturali, vari livelli di conoscenza, competenza, esperienza e motivazione. 
Il processo  coinvolge diversi individui, varie discipline e professioni. In tale contesto oggi è importante determinare chi e che cosa osservare e misurare della qualità.
Il Direttore Medico dovrebbe partecipare all'analisi dell' effettiva efficacia dei processi in atto, capire chi di coloro che partecipano fa o non fa quello che si è stabilito di fare; il direttore medico dovrebbe definire i temi importanti da sviluppare con ridefinizione delle politiche e delle procedure. Il direttore medico dovrebbe, infine, identificare gli scopi e gli obiettivi dell'identificazione, ruoli e responsabilità, incentivi ed elementi di ostacolo proprio attraverso la caratterizzazione di "outcomes" (= esiti) precisi.
L'affermarsi nel 1987 dell'OBRA  rappresenta una pietra miliare nella regolamentazione delle RSA. 
Le basi di un approccio adeguato agli outcomes consistono nel saper abilmente correlare l'esito con il tipo di intervento fornito. 
Nell'ambito dell'assistenza a lungo termine, dove ancora poco è stato stabilito circa i rapporti tra processi ed esiti, c'è sicuramente abbastanza spazio per chi ha voglia di  acquisire una profonda conoscenza di ciò che è qualità dell'assistenza. 
Anzi, il direttore medico deve costituire un gruppo di ricerca medico-infermieristico che studi le attività che meglio caratterizzano le cure a lungo termine. 
E l'abilità ed il desiderio di curare i pazienti lungodegenti non dovrà essere minore del rispetto per i propri collaboratori.
Applicare la ricerca alle attività può, inoltre, servire a pianificare gli interventi e favorire lo sviluppo e l' implementazione di studi che accrescano l'efficacia e l'efficienza delle cure. 
E' sempre attraverso l'applicazione della ricerca, che è possibile poi indirizzare politiche e procedure che assicurino cure di qualità. 
Ed il direttore medico è in una posizione unica per poter usare la ricerca, per offrire programmi interni di educazione e condurre incontri di formazione. 
Essere un buon medico significa anche essere un buon docente e avere la consapevolezza che la formazione è sempre un processo continuo, che permette di progredire, crescere costantemente sul piano umano e professionale.

Conclusioni

Il futuro della direzione medica all'interno di servizi e strutture per l'assistenza a lungo termine riflette il futuro della medicina moderna; il cambiamento è inevitabile, ma la sua esatta natura ed estensione rimane ancora da determinare. 
Storicamente, c'è sempre stata difficoltà a trovare medici qualificati che fossero intenzionati a lavorare nelle RSA. Spesso il direttore medico era semplicemente il "medico da ultima scelta". 
Prima dell'OBRA, molti direttori medici avevano un ruolo più clinico che gestionale-amministrativo ed investivano solo poche ore in mese nella struttura. 
Dopo l'OBRA '87, il ruolo del direttore medico ha incrementato la sua importanza alla luce anche delle molteplici problematiche associate spesso alla gestione del paziente geriatrico: gli ospiti delle RSA sono portatori di numerose condizioni croniche fortemente disabilitanti e frequentemente sperimentano eventi clinici acuti avversi. 
Particolarmente in questo contesto, la valutazione globale dello stato di salute dell'anziano rappresenta una delle sfide maggiori per la medicina geriatrica. 
Si richiede una certa sensibilità per le tematiche della terza età ed una predisposizione ad interagire in modo efficace con le diverse professioni della salute. 
La qualità delle cure mediche sta diventando sempre più un indicatore di qualità per l'aziano fragile ricoverato in RSA. 
Il direttore medico è destinato a diventare un importante punto di riferimento per una corretta valutazione dei rapporti esistenti tra bisogni, assistenza fornita e risultati. 
Il suo ruolo, comunque, dipenderà molto anche dalla capacità che ciascun direttore medico saprà esprimere nel diffondere le opportunità di crescita personale procurate da creativo e propositivo lavoro di managment all'interno delle RSA.

Dott. Fabio Trecate
Direttore Medico del Centro Girola
RSA della Fondazione Don Carlo Gnocchi di Milano