da Leadership Medica n. 9 del 2001

ABSTACT

Il bioterrorismo rappresenta una minaccia reale per la comunità. Esso può aver luogo in forma di eventi celati, ove le persone sono inconsapevolmente esposte e l’attacco viene sospettato solo una volta che si sia preso atto di inusuali raggruppamenti sintomatologici o aggregazioni di casi, ma può anche aver luogo in forma di eventi annunciati, ove le persone vengono avvisate dell’avvenuta esposizione. Alla data del 1 novembre i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) avevano denunciato un totale complessivo di 16 casi confermati di antrace. Un’esauriente risposta sanitaria pubblica al bioterrorismo implica un’indagine epidemiologica, il trattamento medico e la profilassi per le persone coinvolte, e l’istituzione di misure di prevenzione della patologia e di decontaminazione ambientale. L’identificazione e la diagnosi confermativa di potenziali agenti bioterroristici costituiscono un fattore cruciale per assicurare che le misure preventive e terapeutiche possano essere rapidamente messe in atto. Dal momento che pochi degli agenti per i quali si può prevedere un impiego come arma biologica costituiscono un problema di grossa portata a livello di sanità pubblica per i Paesi industrializzati, le attuali capacità di diagnosticarli sono limitate. Verranno di seguito descritte quattro patologie che possiedono un riconosciuto potenziale bioterroristico (antrace, botulismo, vaiolo e peste), unitamente agli agenti che ne sono responsabili. Ulteriori agenti, quali le febbri emorragiche, la tularemia e la brucellosi, potrebbero essere usati come armi biologiche. I medici dei Paesi occidentali devono essere consapevoli del fatto che potranno essere deliberatamente provocate delle epidemie e che la diagnosi precoce dei casi costituisce un fattore cruciale per minimizzarne gli effetti.

Introduzione

È la prima volta nella storia che il mondo si confronta con il bioterrorismo ed avverte il pericolo dell’uso di armi chimiche e batteriologiche per la distruzione di massa. Non sono solo i militari ad essere esposti, come è accaduto in passato in occasione della prima guerra mondiale e di alcune guerre locali, ma l’intera popolazione civile. La minaccia per la popolazione civile esiste da tempo, ma non si era mai concretizzata. Ai tempi della guerra fredda, Stati Uniti ed Unione Sovietica avevano lanciato una vera e propria corsa agli armamenti chimici e batteriologici. Per fare solo un esempio, proprio mentre l’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1980 dichiarava che il vaiolo era stato eradicato e che quindi non vi era più bisogno della vaccinazione, l’URSS allestiva altri laboratori (oltre a quello ufficiale a Koltsovo che insieme a quello di Atlanta era autorizzato a conservare ceppi di virus del vaiolo) per la produzione di tonnellate di virus del vaiolo quale arma biologica. Fu Nixon nel 1969 a chiedere la sospensione di questa corsa agli armamenti biologici, ma essi non cessarono certo in molti altri paesi.

Durante la guerra del Golfo, il governo dell’Iraq aveva ammesso di possedere grandi quantità di antrace e di tossina botulinica che avrebbe potuto scagliare attraverso missili di lunga gittata.

Da allora la sanità americana ed in particolare la CDC di Atlanta hanno approfondito tutti gli aspetti relativi alla preparazione ed alla risposta al bioterrorismo. Dal 1992 un gran numero di complesse epidemie si è verificato negli Stati. Questo elenco comprende l’epidemia di oltre 400.000 casi di criptosporidiosi nel Milwaukee, l’epidemia di una inspiegabile malattia respiratoria ora nota come sindrome polmonare da hantavirus nella primavera del 1993. Una epidemia su tutto il territorio nazionale di salmonellosi creata da gelati contaminati che provocarono nel 1994 oltre 250.000 casi, il numero crescente di microrganismi antibiotico-resistenti negli ospedali e nell’intera comunità. L’epidemia di peste in India, la febbre emorragica Ebola nello Zaire, l’influenza H5N1 ad Hong Kong, l’infezione da virus Hendra in Australia e l’infezione da Nipah in Malaysia ed a Singapore hanno richiesto una risposta immediata e complessa. La possibilità del bioterrorismo fu esaminata nello studio di queste epidemie, ma non vennero riscontrate prove, così come la possibilità di bioterrorismo viene studiata come causa della febbre del Nilo occidentale che ha già fatto varie vittime a New York.

La CDC individua gli agenti biologici che potrebbero essere impiegati a scopo bioterroristico in differenti categorie.

Nella categoria A pone gli organismi che:

• mettono a rischio la sicurezza nazionale in quanto possono essere facilmente disseminati o trasmessi da persona a persona,
• causano elevata mortalità,
• potrebbero generare panico pubblico e sconvolgimento sociale,
• richiedono una speciale azione per mettere in atto una risposta adeguata di sanità pubblica.

Gli agenti di questa categoria sono:

• variola major (vaiolo)
• bacillus anthracis ( antrace)
• yersinia pestis (peste)
• clostridium botulinum (botulismo)
• francisella tularensis (tularemia)
• filovirus (febbre emorragica Ebola e Marburg)
• arenavirus (febbre Lassa, febbre emorragica argentina)

Nella categoria B vengono inseriti gli agenti di seconda priorità che sono moderatamente facili da disseminare, che causano moderata morbilità e bassa mortalità, che richiedono specifiche capacità di diagnosi laboratoristica e di controllo epidemiologico.

Nella categoria B vengono inseriti i seguenti agenti:

• coxiella burnetti (febbre Q)
• brucella (brucellosi)
• alfavirus (encefalomielite venezuelana, encefalomielite equina)
• tossina del ricino dal Ricinus communis (castor beans)
• tossina epsilon del clostridium perfrigens
• enterotossina B dello staphylococcus

Nella lista B vengono inclusi anche patogeni che possono essere trasmessi attraverso il cibo e gli alimenti:

• salmonella
• shigella
• escherichia coli O157:H7
• vibrio cholerae
• cryptosporidium parvum

Nella categoria C vengono inseriti patogeni emergenti che potrebbero essere trasformati attraverso la bioingegneria per una disseminazione a causa della loro disponibilità, della loro facilità di produzione e disseminazione e per la potenziale alta mortalità e morbilità e l’impatto sulla sanità pubblica.

Nella categoria C sono inseriti:

• il virus Nipah
• gli hantavirus
• i virus delle febbri emorragiche trasmesse da zecche
• il virus della febbre gialla
• la tubercolosi multiresistente

La preparazione e la capacità di fronteggiare il bioterrismo prevede la necessità di saper individuare, diagnosticare e trattare queste patologie.

Non è evidentemente sempre possibile sapere quali siano gli agenti biologici che i terroristi intendono impiegare. Occorre però migliorare la sorveglianza epidemiologica delle malattie infettive su scala mondiale, in particolare per quanto riguarda le malattie emergenti e quelle antiche, le cosiddette riemergenti (antrace, peste, vaiolo, colera, tubercolosi, ecc.).

La preparazione ad attacchi chimici e batteriologici si attua attraverso questo piano di azione:

• migliorare la capacità epidemiologica di individuare e rispondere ad attacchi biologici,
• fornire reagenti diagnostici ai laboratori di vario livello,
• stabilire programmi di comunicazione a livello nazionale ed internazionale,
• effettuare programmi di formazione del personale sanitario,
• rifornirsi di scorte adeguate di antibiotici e vaccini,
• preparare materiale educativo che informi il pubblico e lo rassicuri durante e dopo un attacco biologico,
• migliorare la sorveglianza molecolare di nuovi ceppi di batteri (inclusi ceppi insoliti e multiresistenti),
• sostenere la ricerca di nuovi test diagnostici,
• incoraggiare la ricerca su farmaci antivirali e nuovi vaccini.

Ciò che appare di grande importanza è che tutti i medici possiedano elementi culturali atti a saper riconoscere e segnalare tempestivamente malattie rare o poco conosciute che però potrebbero essere deliberatamente provocate attraverso azioni terroristiche. La tab. 1 riporta l’elenco degli agenti biologici potenzialmente impiegabili per azioni bioterroristiche.

La tabella 2 qui sotto, riporta invece quelli chimici. Gli agenti chimici che potrebbero essere usati da terroristi variano da agenti impiegati in guerra a tossici chimici comunemente impiegati nell’industria. I criteri per determinare un possibile elenco di agenti chimici devono considerare i seguenti aspetti:

• agenti chimici già noti per essere stati usati in guerra,
• la disponibilità accertata da parte di gruppi terroristici,
• agenti chimici in grado di provocare un’elevata mortalità e morbilità,
• agenti in grado di provocare panico e sconvolgimento sociale,
• agenti che richiedono una speciale risposta a livello di sanità pubblica.

Tabella 2: Agenti chimici possibilmente usati per fini terroristici

• nerve agents,
• abun (ethyl N,N-dimethylphosphora midocyanidate),
• sarin (isopropyl methylphosphano fluoridate),
• soman (pinacolyl methyl phosphono fluoridate),
• GF (cyclohexylmethylphosphonofluo ridate),
• VX(o-ethyl-[S]-[2-diisopropylaminoethyl] methylphosphonothiolate),
• blood agents,
• hydrogen cyanide,
• cyanogen chloride,
• blister agents,
• lewisite (an aliphatic arsenic com pound, 2 chlorovinyl-dichloroarsine),
  • nitrogen and sulfur mustards,
  • phosgene oxime,
  • heavy metals,
  • arsenic,
  • lead,
  • mercury,
  • volatile toxins,
  • benzene,
  • chloroform,
  • trihalomethanes,
  • pulmonary agents,
  • phosgene,
  • chlorine,
  • vinyl chloride,
  • incapacitating agents,
  • BZ (3-quinuclidinyl benzilate),
  • pesticides, persistent and nonpersi stent,
  • dioxins, furans, and polychlorinated biphenyls (PCBs),
  • explosive nitro compounds and oxi dizers,
  • ammonium nitrate combined with fuel oil,
  • flammable industrial gases and liquids,
  • gasoline,
  • propane,
  • poison industrial gases, liquids, and solids,
  • cyanides,
  • nitriles, e
  • corrosive industrial acids and bases,
  • nitric acid,
  • sulfuric acid.

BOX 1: Preparazione e prevenzione del bioterrorismo

- Mantenere una preparazione a livello di sanità pubblica ed una capacità di risposta coordinata tra le agenzie che operano a livello locale, regionale e nazionale.
- Realizzare linee guida e protocolli di intervento per non farsi sorprendere impreparati di fronte a situazioni di emergenza.
- Stabilire canali di informazione (posta elettronica, consultazione via internet, linee telefoniche per informazione al pubblico ed ai medici) che provvedano a migliorare le capacità di sorveglianza e di diagnosi delle malattie che potrebbero essere diffuse deliberatamente attraverso azioni terroristiche.
- Realizzare corsi di formazione professionale per i medici di sanità pubblica.
- Disseminare linee guida a livello di sanità pubblica e standard di comportamento sui piani di preparazione al terrorismo biologico e chimico a livello regionale e nazionale.

BOX 2: Diagnosi e sorveglianza di malattie che potrebbero essere diffuse in modo deliberato

- rafforzare i sistemi di sorveglianza locale, regionale e nazionale per le malattie e gli incidenti che risultino da patogeni e da sostanze chimiche che siano nell’elenco della CDC sopra riportato.
- Sviluppare nuovi algoritmi e metodi statistici per cercare database medici in tempo reale al fine di interpretare correttamente eventi sospetti.
- Stabilire criteri per individuare clusters sospetti di malattie umane ed animali.
- Diagnosi e caratterizzazione di agenti chimici e biologici.
- Stabilire una rete di collaborazioni a livello laboratoristico che colleghino i laboratori di base a quelli specializzati nell’identificazione di agenti biologici di particolare importanza.
- Stabilire laboratori regionali chimici che forniscano diagnosi durante attacchi con agenti chimici.
- Stabilire una rapida risposta e tecnologie di laboratorio avanzate all’interno delle più importanti istituzioni nazionali (ISS in Italia) per formulare una diagnosi nel minor tempo possibile di agenti biologici e saper effettuare una rapida caratterizzazione molecolare degli agenti biologici del gruppo.

Box 3 Risposta al bioterrorismo

- Assistere le strutture locali e nazionali nell’organizzazione della risposta da impiegare nel caso di un attacco terroristico aperto o celato o nel caso della comparsa di un’epidemia che potrebbe essere di origine dolosa.
- Assicurarsi che la task force allestita per presiedere dal punto di vista tecnico-scientifico ed organizzativo le operazioni di risposta ad un attacco di bioterrorismo siano in grado di assistere rapidamente gli operatori sanitari, gli agenti di sicurezza ed il personale della protezione civile nel luogo dove venisse attuato un attacco.
- Allestire scorte nazionali di antibiotici, vaccini ed antidoti da impiegarsi nel caso di un attacco terroristico che impieghi agenti biologici e chimici.
- Stabilire una rete di contatti e collegamenti per migliorare la comunicazione nel caso di una emergenza a livello locale, regionale e nazionale.
- Realizzare un piano di comunicazione per il pubblico contenente informazioni sanitarie durante atti di bioterrorismo sospetti, minacciati o concretizzati.
- Creare un sito web per informazioni relative alla preparazione, alla formazione ed alla gestione delle emergenze per i medici e gli altri operatori sanitari e delle emergenze.

È della massima importanza che i medici siano in grado di saper riconoscere, diagnosticare e notificare malattie che potrebbero essere deliberatamente causate da azioni di bioterrorismo. La rapida diagnosi e notifica consentirà di adottare nel minor tempo possibile tutte le misure volte alla prevenzione e cura dei casi ed al controllo di possibili epidemie.

Le patologie più importanti che i medici devono conoscere sono le seguenti:

ANTRACE

L’antrace è un’infezione acuta causata dal Bacillus anthracis. La malattia si verifica più frequentemente in pecore, capre e bestiame che assume spore attraverso l’ingestione del suolo contaminato. Gli esseri umani diventano infetti attraverso il contatto cutaneo, l’ingestione o l’inalazione delle spore di B. anthracis trasmesse da animali infetti o prodotti animali. Non si verifica trasmissione da persona a persona. L’infezione da antrace si può manifestare in 3 forme: polmonare, cutanea e gastrointestinale. Di queste forme, solo la forma polmonare è associata al bioterrorismo attraverso l’inalazione di spore trasmesse per aerosol. (v. schema 1) Le caratteristiche cliniche di ciascuna forma sono le seguenti:

Forma polmonare:

• prodromi non specifici similinfluenzali che seguono l’inalazione di spore
• possibile breve miglioramento transitorio
• 2-4 giorni dopo i sintomi iniziali, improvviso esordio di insufficienza respiratoria e collasso, accompagnato eventualmente da edema polmonare e allargamento del mediastino all’RX torace suggestivo di linfoadenopatia mediastinica e mediastinite emorragica
• bacilli Gram positivi all’esame emoculturale, dopo 2-3 giorni dall’inizio della malattia
• curabile nella fase prodromica iniziale. La mortalità rimane estremamente alta nonostante il trattamento antibiotico se iniziato dopo la comparsa dei sintomi respiratori

Forma cutanea (v. schema . 2)

• lesioni cutanee dopo un contatto diretto con spore o bacilli
• viste comunemente sugli avambracci, mani e testa
• prurito localizzato, seguito da papule che diventano vescicole che si tramutano in esacere nere depresse dopo 2-6 giorni
• generalmente non letale se trattata con antibiotici Forma gastrointestinale
• dolore addominale, nausea, vomito e febbre che segue l’ingestione di carne contaminata
• diarrea con sangue, ematemesi
• bacilli Gram positivi all’emocultura, generalmente dopo i primi 2-3 giorni di malattia
• se progredisce in tossiemia e sepsi diviene fatale

Le modalità di trasmissione dell’antrace sono:

• inalazione di spore
• contatto cutaneo con spore o materiale inquinato da spore
• ingestione di cibo contaminato
• Il periodo di incubazione seguente l’esposizione al B. anthracis varia da 1 a 8 settimane a seconda della via di trasmissione e della dose:
• 2-60 giorni nel caso di esposizione polmonare
• 1-7 giorni dopo esposizione cutanea
• 1-7 giorni dopo ingestione

Non esiste possibilità di trasmissione per via aerea (o per lo meno è altamente improbabile) da persona a persona. Il contatto diretto con lesioni cutanee può comportare il rischio di contagio, sempre nella forma cutanea.

Controllo dell’infezione e gestione del paziente

I pazienti sintomatici con antrace sospetto o confermato devono essere gestiti secondo linee-guida specifiche.

• Devono essere impiegate le precauzioni standard per la cura dei pazienti con antrace. E’ imperativo l’uso di guanti nella cura di questi pazienti. È necessario lavare accuratamente, disinfettare e sterilizzare le attrezzature mediche, il vestiario impiegato e l’ambiente circostante.
• Non è necessario dato che non si verifica la trasmissione per via aerea. Solo le lesioni cutanee possono essere contagiose.
• Le persone che a casa avranno cura del paziente dovranno adottare precauzioni standard come disinfettare e cambiare spesso gli abiti

Linee guida sul comportamento da adottare in caso di posta sospetta

La CDC raccomanda in caso di posta sospetta il seguente comportamento: non aprire, né scuotere il contenuto, coprire il pacco o la lettera sospetta con altri oggetti, uscire dalla stanza, informare la polizia, togliersi gli indumenti e metterli in una borsa di plastica, annotare le persone che potrebbero essere venute in contatto con la posta sospetta, lavarsi accuratamente mani e corpo.

Misure preventive

Esiste un vaccino che negli USA viene dato ai militari e a coloro che sono esposti per motivi professionali. Il vaccino si somministra in sei dosi a 0, 1 e 4 settimane, la terza dose dopo sei mesi, poi dopo un anno ed un anno e mezzo.

Profilassi

La profilassi con antibiotici deve essere iniziata dopo conferma di esposizione all’antrace. Viene fatta con ciprofloxacina 500mg due volte al giorno e nel caso di bambini la quantità giornaliera deve essere di 20-30 mg per kg di peso divisa in due dosi. Se i fluorochinoloni non sono disponibili o controindicati si darà doxiciclina 100 mg due volte al dì (nel bambino 5 mg per kg di peso giornalmente, quantità da dividere in due dosi). La profilassi deve continuare fino a che l’esposizione ad antrace è stata esclusa. Se l’esposizione è confermata, la profilassi deve continuare per due mesi. Oltre alla profilassi, è indicata anche la vaccinazione post-esposizione con vaccino inattivato, acellulare. La vaccinazione post-esposizione viene fatta con tre dosi del vaccino a 0, 2 e 4 settimane dopo l’esposizione. Se la persona esposta viene immunizzata col vaccino, si può ridurre la durata del trattamento antibiotico a 4-6 settimane.

BOTULISMO

Il Clostridium botulinum è un batterio che produce una potente neurotossina che inibisce il rilascio di aceticolina nelle terminazioni nervose provocando paralisi flaccide. Il C. botulinum produce spore che sono presenti nel suolo e nel sedimento marino in tutto il mondo. L’intossicazione viene contratta attraverso alimenti contaminati provocando sintomi gastrointestinali, ma è possibile anche una forma di botulismo per via inalatoria. In quanto agente di bioterrorismo, il botulismo può essere trasmesso sia per forma inalatoria che forma gastrointestinale provocando sintomi analoghi:

• neuropatie craniali simmetriche (difficoltà a deglutire, a parlare, trisma, ptosi palpebrale)
• visione offuscata e diplopia
• debolezza discendente simmetrica (paralisi prima delle braccia seguita da quella dei muscoli respiratori, poi da paralisi dei muscoli respiratori, ostruzione delle vie aeree superiori per paralisi della glottide
• nessun deficit sensoriale
• mancanza di febbre

Via di trasmissione:

• ingestione di cibo contenente tossina botulinica
• aerosolizzazione di tossina botulinica
• il botulismo non è trasmesso da persona a persona

Periodo di incubazione

I sintomi neurologici del botulismo per via alimentare iniziano 12-36 ore dopo l’ingestione. I sintomi neurologici di botulismo inalatorio iniziano 24-72 ore dopo l’esposizione ad aerosol.

Misure di prevenzione

Il Dipartimento della difesa americana ha predisposto un vaccino che si somministra in 3 dosi (0, 2, 12 mesi).

Pratiche di gestione dei malati

Per il trattamento dei pazienti con botulismo devono essere usate le precauzioni standard; non occorre l’isolamento, poiché la malattia non si trasmette da persona a persona. I principi di pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle attrezzature, dell’equipaggiamento medico e degli ambienti devono essere applicati anche in questi casi.

Post-esposizione

Il sospetto anche di un singolo caso di botulismo deve immediatamente far pensare ad una possibile epidemia potenzialmente associata a cibo contaminato. Occorre dunque identificare il cibo che ha causato l’intossicazione. I pazienti esposti devono essere ricoverati e monitorati. Poiché la contaminazione con la tossina botulinica non comporta il rischio di un’esposizione cutanea o un rischio associato a re-aerosolizzazione, non è necessaria la decontaminazione dei pazienti. Esiste una antitossina botulinica trivalente prodotta dal siero di cavallo. Negli USA si è visto che dà una percentuale <9% di reazioni da ipersensibilità.

Conferma laboratoristica

I test di laboratorio sono di limitato valore nella diagnosi di botulismo. L’individuazione della tossina è possibile dal siero, dai campioni di feci e dalle secrezioni gastriche.

PESTE

La peste è una malattia batterica acuta causata da un bacillo Gram negativo Yersinia pestis che è causata di solito da pulci infette. L’infezione coinvolge il sistema linfatico ed il sangue (peste bubbonica e setticemica). Un’epidemia legata al bioterrorismo potrebbe esser più probabilmente indotta per via aerea provocando la variante polmonare della malattia. Le caratteristiche cliniche della peste polmonare sono:

• febbre, tosse, dolore toracico,
• emottisi,
• escreato acquoso muco-purulento,
• evidenza radiologica di bronco-polmonite.

Modalità di trasmissione

La peste è normalmente trasmessa da un roditore infetto all’uomo attraverso pulci infette. È possibile che la malattia si possa trasmettere da persona a persona per via inalatoria. Epidemie causate da bioterrorismo potrebbero essere provocate attraverso la dispersione di un aerosol.

Periodo di incubazione

Il periodo di incubazione per la peste è 1-3 giorni nella sua variante polmonare, 2-8 giorni se trasmessa dalle pulci tramite i topi.

Misure di prevenzione

Esiste un vaccino inattivato per la peste bubbonica, ma non è stata provata la sua efficacia nelle peste polmonare. La vaccinazione richiede dosi multiple date a distanza di varie settimane. Non se ne raccomanda l’uso per la popolazione in generale. La vaccinazione post-esposizione non ha utilità. Pazienti con peste polmonare possono avere una tosse produttiva di goccioline infettanti. Viene raccomandato l’uso di mascherine per coloro che si prendono cura dei malati.

Gestione degli ammalati

I pazienti sintomatici con peste sospetta o confermata devono essere gestiti secondo linee-guida stabilite. Medici ed infermieri devono indossare mascherine chirurgiche che dovranno essere mantenute almeno fino a che il paziente ha completato 72 ore di terapia antibiotica. I malati vanno posti in isolamento o in camere singole. Se ciò non fosse possibile (nella malaugurata ipotesi di una epidemia di vasta scala) i pazienti con una cohorte di sintomi simili e con presumibilmente la stessa diagnosi vanno posti insieme. Occorre evitare di spostare gli ammalati e se questo si rende necessario i pazienti devono indossare mascherine per minimizzare il rilascio di goccioline infettanti con la tosse e con il respiro.

Decontaminazione

I pazienti devono essere istruiti a togliersi i vestiti contaminati ed a metterli in borse di plastica che verranno poi etichettate ed immagazzinate da apposito personale, maneggiare il meno possibile i vestiti contaminati, effettuare un’accurata doccia di pulizia. Il personale di servizio deve indossare apposite barriere quando entra in contatto con vestiario ed altri oggetti del malato. L’ambiente andrà trattato con agenti sporicidi e germicidi o con ipoclorito di sodio allo 0,5%.

Profilassi

La profilassi post-esposizione raccomandata dalla CDC prevede come prima scelta la doxiciclina 100 mg due volte al dì, seguita dalla ciprofloxacina 500 mg due volte al dì. La profilassi deve essere continuata per 7 giorni dopo un’esposizione reale o presunta a Y. pestis.

Terapia

Il farmaco di scelta è la streptomicina. In alternativa, la gentamicina.

VAIOLO

L’eradicazione del vaiolo ha rappresentato uno dei maggiori successi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Il vaiolo rappresenta una minaccia di bioterrorismo per il fatto che causa una malattia severa in una popolazione non più vaccinata e per il fatto che viene trasmessa per via aerea. Anche un singolo caso deve rappresentare una emergenza per la salute pubblica.

Caratteristiche cliniche

12-14 giorni dopo l’infezione il paziente diviene febbrile ed ha dolore al capo, alla schiena e prostrazione. 2-3 giorni dopo si sviluppa un esantema al viso che si diffonde alle estremità. La lesione primaria da papula diventa vescicola, poi pustola. Il paziente rimane febbrile per tutta la durata del rash, mentre le pustole si allargano e si espandono alle estremità, inclusi il palmo della mano e la pianta del piede, cosa che non succede nel caso della varicella, malattia con cui si può confondere negli stadi iniziali. Tutte le lesioni cutanee nel vaiolo si sviluppano nello stesso tempo per cui si avranno solo papule, solo vescicole e solo pustole, non manifestazioni “a cielo stellato” come accade nella varicella. Le lesioni nella varicella, inoltre, sono più superficiali. Nel 5-10% dei pazienti, il vaiolo ha un andamento maligno che è quasi sempre fatale dopo 5-7 giorni. Modalità di trasmissione Il vaiolo è un’infezione virale tipica degli umani. Per sopravvivere, il virus deve passare da persona a persona continuando la catena delle infezioni ed è diffusa per inalazione di goccioline del respiro o aerosol. La malattia può essere trasmessa anche attraverso il contatto con lesioni e secrezioni della pelle.

Vaccino

In previsione di un uso del vaiolo come arma biologica esiste negli USA una certa scorta di vaccino. La vaccinazione, anche dopo l’esposizione è efficace. Il problema è il reperimento del vaccino specie in Europa. La vaccinazione contro il vaiolo non conferisce una immunità che dura tutta la vita. Le persone vaccinate in passato non si devono pertanto ritenere protette. La vaccinazione è associata a qualche rischio di reazioni avverse. Le due complicazioni più importanti sono l’encefalite post-vaccinale e la malattia indotta dal virus vaccino. L’encefalite post-vaccinale avviene con una frequenza di 3 casi per milione nei vaccinati. La seconda complicazione si manifesta nelle persone immunodepresse. Accade semplicemente che il virus vaccino continua a crescere e, a meno che non vengano trattati con immunoglobuline specifiche, i pazienti possono non guarire. La vaccinazione di routine è raccomandata solo per il personale dei laboratori dove ancora si conserva il vaccino. Non è ipotizzabile una vaccinazione di massa, primo perché il vaccino attuale può dare complicazione essendo di vecchia generazione, secondo perché mancano scorte sufficienti ad un impiego su vasta scala.

Gestione del paziente

I pazienti con vaiolo sospetto o confermato devono essere posti in stretto isolamento in camere a pressione negativa. Devono essere effettuati 6-12 scambi di aria all’ora. Gli scarichi dell’aria devono essere protetti da appositi filtri. La porta della stanza deve rimanere chiusa.

Da dove viene il rischio di bioterrorismo?

Quando l’OMS ha considerato eradicata la malattia, ha deciso che ceppi di virus venissero mantenuti a scopo cautelativo e di studio per un certo periodo di anni in due laboratori: uno ad Atlanta alla CDC, l’altro nel centro di Ricerca in Virologia e Biotecnologia a Koltsovo, regione di Novosibirsk in Russia.

Con la risoluzione del 1996, l’Assemblea Mondiale della Sanità decise di rimandare la distruzione dei virus alla fine di giugno 1999. La data per la distruzione dei virus è stata rimandata ancora e la prossima data è il 2002. La distruzione dei virus potrebbe essere decisiva per scongiurare la minaccia del bioterrorismo, ma non può essere escluso in via teorica che stati che appoggiano il fondamentalismo islamico ed il terrorismo o gli stessi terroristi dispongano di questa arma biologica per un commercio illegale che potrebbe essere avvenuto per esempio ai tempi dello sfascio del regime dell’ex URSS o perché alcuni paesi avrebbero evitato di consegnare a suo tempo ceppi di vaiolo ai due laboratori di riferimento dell’OMS.

AGGIORNAMENTO

Indagine sul bioterrorismo in relazione all’antrace e linee di condotta provvisorie per la valutazione clinica di persone a rischio antrace fornite dalla CDC di Atlanta.

Dallo scorso 3 Ottobre 2001, la CDC e le autorità di sanità pubblica hanno indagato sui casi di bioterrorismo legati all’antrace. Al 31 Ottobre 2001 si sono verificati 21 casi (16 confermati e 5 sospetti) di antrace provocato da azioni terroristiche tra persone che lavoravano negli stati di Columbia, Florida, New Jersey e New York City. La CDC ha richiamato tutti i medici ed il personale ospedaliero allo stato di massima allerta per quanto attiene il riconoscimento clinico dell’infezione da Bacillus anthracis.

Continuano anche le indagini epidemiologiche e la sorveglianza attiva nel riconoscere i nuovi casi di bioterrorismo associati all’antrace.

New York

Le indagini di New York City hanno identificato un caso confermato di inalazione e sei casi (di cui 3 confermati e 3 sospetti) di antrace cutanea. I sei casi di antrace cutanea erano associati a 4 società pubblicitarie (A—D); il caso più recente di sospetto cutaneo è associato alla società D. Il più recente caso confermato di inalazione non è direttamente associato con nessuna società pubblicitaria o di trasporto. Non è stato identificato nessun caso tra gli impiegati postali.

Il caso più recente di sospetta antrace cutanea ha interessato un uomo di 34 anni che lavorava nel reparto posta della società D, che potrebbe aver toccato una lettera timbrata 18 settembre, in data 12 – 15 ottobre e che in seguito è stata scoperta contenere B. anthracis. Il 19 ottobre il paziente notò una piccola pustola pruriginosa sul suo avambraccio sinistro, che in seguito sviluppò una piccola vescicola. Il 21 Ottobre, cominciò il trattamento con ciprofloxacina. Il giorno dopo si era sviluppata una escara di misura crescente, e dopo alcuni giorni la zona circostante presentava eritema, edema e indurimento.

Una biopsia risultò positiva al B. anthracis da (IHC) colorazione immunoistochimica.

Il caso di inalazione di antrace ha interessato una donna di 61 anni che lavorava nel magazzino di un ospedale di Manhattan. I primi sintomi di malessere e mialgia risalgono al 25 ottobre. Durante i giorni seguenti, la paziente aveva il respiro corto, dolore al petto e una tosse produttiva di escreato misto a sangue. Non ha mai avuto febbre, brividi o sudorazione notturna. Il 28 ottobre si è presentata al dipartimento d’emergenza per affaticamento respiratorio. La sua temperatura era di 39° C, e venne ricoverata in unità intensiva poiché necessitava di ventilazione meccanica. La prima radiografia al petto mostrava una congestione venosa polmonare e un versamento pleurico bilaterale; la tomografia computerizzata assiale (TAC) seguente ha rivelato un allargamento del mediastino e versamento pleurico. Un ecocardiogramma ha indicato un piccolo versamento pericardico Cominciò la terapia con levofloxacina, rifampicina e clindamicina. Emoculture svilupparono il B. anthracis in meno di 24 ore. L’esame del contenuto del versamento pleurico si rivelò fluido emorragico e confermò la presenza di B. anthracis. La paziente è deceduta il 31 Ottobre 2001.

New Jersey

I casi di antrace indagati in New Jersey e Pennsylvania sono sette (5 confermati e 2 sospetti). Dall’ultima relazione, la malattia cutanea è stata confermata in due pazienti e i casi di inalazione in altri due, uno dei quali fu inizialmente classificato come caso sospetto. 5 pazienti lavoravano in New Jersey in uno due uffici postali. Anche se nessuna lettera contaminata è stata direttamente implicata in questi casi, le lettere contaminate destinate a New York City e al distretto di Columbia sono passate attraverso almeno uno degli uffici postali del new Jersey.

Il 15 ottobre, un’impiegata alle poste di 43 anni che lavorava in un ufficio in cui i casi di antrace sono stati documentati, sviluppò febbre, mal di testa, brividi e respiro corto. Cominciò la terapia con levofloxacina, ma i suoi sintomi progredirono fino al ricovero in ospedale il 18 ottobre. Una radiografia al petto riscontrò un infiltrato peri-ilare destro e un piccolo versamento pleurico. Le fu iniziata una terapia poli-antibiotica con ciprofloxacina, che fu sostituita con azitromicina dopo 24 ore.

All’ammissione aveva febbre e tachicardia. Aveva una leucocitosi (WBC) di 11.000. Il 19 ottobre, una TAC mostrò un versamento pleurico a destra, un addensamento peri-ilare ed una adenopatia mediastina. Di conseguenza ebbe due toracentesi che mostrarono un siero sanguinolento ed una broncoscopia che evidenziò la presenza di bronchi grossolanamente edematosi. Sia il liquido pleurico che la biopsia bronchiale furono positivi per Bacillus anthracis alla colorazione IHC.

Il 17 ottobre una donna di 51 anni sviluppò una grossa pustola sulla fronte con eritema e rigonfiamento. Il 18 ottobre, la lesione si allargava, era leggermente dolorosa, non pruriginosa e drenava un fluido giallognolo. Alla prima visita medica venne riscontrata linfoadenopatia cervicale e preauricolare. Venne iniziata la terapia con ciprofloxacina. La lesione progredì e si ulcerò. Il 22 ottobre si presentò al reparto emergenze. All’ammissione la paziente aveva segni vitali normali, non aveva febbre, rigonfiamento della parte destra della faccia, ptosi palpebrale e linfoadenopatia cervicale a destra. Cominciò la terapia con ciprofloxacina per via endovena contro l’antrace cutanea. Il 24 ottobre, l’ulcera venne biopsiata ed esaminata. Alla PCR e IHC, i campioni della biopsia furono trovati positivi per B. anthracis. La paziente migliorò e fu dimessa il 27 ottobre con ciprofloxacina per via orale. La paziente lavorava come contabile e non aveva mai ricevuto nessuna busta sospetta per posta né in ufficio, né a casa. Non era andata in un ufficio postale da diversi mesi.

Distretto di Columbia

Le indagini nel Distretto di Columbia, Maryland e Virginia hanno confermato l’inalazione di antrace in 4 persone che lavoravano in un ufficio postale nel Distretto di Columbia. Un altro caso di inalazione di antrace è stato confermato in un lavoratore delle poste di 59 anni in ufficio postale americano che riceve posta dalla struttura postale del Distretto di Columbia dove si erano verificati 4 casi. Il paziente si presentò al dipartimento di emergenze il 24 ottobre con febbre (38°C), sudorazione, mialgia, dolore al petto, tosse, nausea, vomito, diarrea e dolore addominale. Una radiografia toracica inizialmente fu interpretata come normale, ma ad un successivo riesame si riscontrò un allargamento mediastinico. Una TAC evidenziò linfoadenopatia mediastinica, mediastinite emorragica, versamento pleurico bilateralmente e un piccolo versamento pericardio. All’emocoltura si trovò crescita di B. anthracis. Il paziente è in terapia con ciprofloxacina, rifampicina e penicillina.

Florida

Al 31 ottobre, in Florida i casi identificati e confermati di antrace polmonare rimanevano 2. Complessivamente, al 31 ottobre la CDC aveva identificato 10 pazienti con antrace inalatoria confermata o sospetta associata a bioterrorismo. Tutti, tranne i casi più recenti, erano lavoratori delle poste, che maneggiavano posta o erano smistatori. Uno era un giornalista che aveva maneggiato lettere contenente spore di B. anthracis. L’impiegato di un ospedale con antrace polmonare non aveva sbrigato posta ma potrebbe avere trasportato posta ad altre parti della struttura ove lavorava. I primi test dell’area di lavoro ed in casa della paziente hanno dato esito negativo per B. anthracis. L’età media dei 10 pazienti con antrace polmonare è stata di 56 anni (range 43-73), sette erano maschi. Il periodo di incubazione dall’esposizione all’inizio dei sintomi è stato di 7 giorni (range 5-11). La radiografia del torace era anormale in tutti i pazienti. Negli 8 pazienti che eseguirono la TAC fu riscontrato allargamento mediastinico, addensamento paratracheale, ilare e linfoadenopatiamediastinica. L’allargamento mediastinico potrebbe non essere evidente, pertanto deve essere ricercato attentamente da un occhio esperto.Il versamento pleurico è stato riscontrato in 7 pazienti ed in 2 di questi non c’erano segni di allargamento mediastinico all’RX torace. Il versamento pleurico spesso era abbondante, emorragico e richiese ripetute toracentesi e drenaggio. L’ infiltrato polmonare è stato osservato in 4 pazienti ed era multilobare in 3. All’emocultura cresceva il B. anthracis in 7 pazienti ed in tutti quelle che non erano sotto terapia antibiotica. La diagnosi in quelli con emocultura negativa fu confermata dalla biopsia bronchiale e pleurica e dalla specifica colorazione IHC, dalla PCR del materiale esaminato o dalla quadruplicazione delle IgG. Al 31 ottobre si erano avuti 4 decessi. L’antrace cutanea era stata identificata, sempre al 31 ottobre, in 11 pazienti. I pazienti con antrace cutanea lavoravano in uffici postali. Il periodo di incubazione medio era stato di 5 giorni (range 1-10) calcolato dall’esposizione a lettere contenente spore di B.anthracis all’inizio dei sintomi. Le lesioni cutanee si erano manifestate alle braccia, collo, petto e dita (2 casi). Le lesioni erano indolori, ma accompagnate da intenso prurito. La diagnosi fu stabilita con la biopsia e la cultura.

Walter Pasini
Direttore del Centro Collaboratore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Medicina del Turismo

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