da Leadership Medica n. 258 del 2007
Sommario
Premessa
Chi, come gli operatori di sanità pubblica, è quotidianamente impegnato in compiti di salvaguardia e tutela della salute della collettività, ben sa che è fondamentale, accanto all'intervento singolo, coordinare una strategia di interventi che, in un organico quadro di riferimento, garantisca efficacia e soprattutto, nei confronti degli interlocutori, certezze. Perché mai come negli interventi sul territorio l'elemento psicologico svolge un ruolo basilare, in quanto può generare, in senso positivo come in senso negativo, comportamenti che, a cascata, coinvolgono fasce sempre più ampie di popolazione. La certezza genera fiducia, e questa, a sua volta, comporta accettazione anche di decisioni che non si ha il tempo di condividere.
E mai come in caso di eventi acuti e non predeterminati negli effetti, quali quelli connessi con atti di bioterrorismo, è necessario che vi sia accettazione tempestiva di decisioni. Dunque l'operatore di sanità pubblica deve dare certezze. Queste presuppongono, da un lato, un processo informativo nei confronti dell'utenza e, dall'altro, una uniformità di comportamenti e di procedure. Su queste due direttrici si è basato il disegno di intervento scelto per il settore della prevenzione nel campo dell'attuazione di misure tese a contenere i rischi o gli effetti derivanti da azioni bioterroristiche.
Il processo informativo ha riguardato, in particolare, la diffusione di notizie precise e documentate sui rischi e sui pericoli derivanti da azioni bioterroristiche. E non solo. Perché, proprio per generare certezze e fiducia, altrettanta attenzione è stata dedicata a far conoscere l'esistenza e le attività svolte dalle strutture dedite alla prevenzione nonché le modalità di intervento; in altri termini, ci si è impegnati a veicolare il messaggio di una costante presenza sul territorio di personale specializzato in attività di prevenzione quale primo e rapido punto di incontro in caso di pericolo o anche solo di sospetto. L'uniformità di procedure e comportamenti è, invece, un processo più interno all'organizzazione ed è la linfa stessa di ogni assetto organizzativo. In una realtà sanitaria articolata come quella della Regione Campania, gravata, per quanto concerne l'area della prevenzione, da uno storico deficit comunicativo tra le strutture coinvolte nonché anche da scarse risorse umane e tecnologiche che spesso hanno indotto la realizzazione di modelli surrettizi rispetto a quelli ottimali, nel momento del bisogno, gli operatori della prevenzione hanno saputo trovare le forze e lo spirito per ricercare questa uniformità di comportamento e definire procedure standard, applicabili su tutto il territorio, facendo anche tesoro di esperienze di singole realtà, che si è cercato di estendere a tutto il territorio regionale. Non sfugge a nessuno la vastità dell'impegno cui si è cercato di far fronte: basti pensare ai luoghi della collettività - scuole, mense, uffici pubblici, stazioni, ecc. - ognuno caratterizzato da proprie specificità e propri "loci minoris resistentiae". L'impegno primario è stato sempre quello di individuare i potenziali "fattori di rischio" e tenerli adeguatamente sotto controllo, basti pensare alle mense collettive ed ai rischi collegati alla distribuzione di cibi alterati oppure agli altri rischi connessi alla diffusione aerea, in specie in ambienti confinati, di agenti batteriologici. Controlli che, ovviamente, erano e, ancor oggi, sono difficili da effettuare a tappeto, ma che possono certamente essere svolti con metodologia razionale per cercare di definire percorsi prioritari a maggior rischio.
Gli operatori di sanità pubblica, per definizione, sono consci che spesso i loro interventi hanno effetti a vasto raggio ma sono poco noti ai più, proprio perché riguardano tutti e non la singola persona. Anche nell'esperienza acquisita nel corso dei mesi a cavallo tra il 2001 ed il 2002, personalmente ho avuto modo di verificare come altre professionalità abbiano avuto più largo risalto nella memoria e nell'immaginario collettivo. Resto, però, convinto che, come sempre, il lavoro certosino e nascosto di tanti che si sono dedicati alla corretta esecuzione delle attività di prevenzione, abbia fatto percepire all'intera popolazione un grado di sicurezza che da solo rappresenta per chi vi ha contribuito una gratificazione ed uno sprone a continuare nella propria "oscura" presenza.
Carmine Marmo
Agenti biologici categoria A (Alta priorità)
Microrganismi che possono rappresentare un rischio per la sicurezza nazionale perché:
• possono essere disseminati agevolmente e trasmessi da persona a persona
•causano alta morbosità e mortalità con potenziale grave impatto sulla sanità pubblica
•possono provocare panico e perturbamento sociale
•richiedono azioni speciali per la preparazione della sanità pubblica
A. Variola major (vaiolo)
B. Bacillus anthracis (antrace o carbonchio )
C. Yersinia pestis (peste)
D. Tossina di Cl. Botulinum (botulismo)
E. Virus (Ebola, Marburg, Lassa, Febbri emorragiche sudamericane, etc.)
Definizione
Variola major è virus a DNA, patogeno soltanto per l'uomo, altamente diffusibile.
Prima dell'eradicazione della malattia (dichiarazione OMS nel 1980), era responsabile di altissima morbosità e mortalità con tasso di attacco tra popolazioni non vaccinate di circa il 50%.
Mezzi di possibile diffusione
•Per disseminazione di virus ad opera di velivoli, con formazione di aerosol incolore, inodore e assolutamente invisibile;
•Per contaminazione di materiali ed oggetti di uso comune e di diversa natura (es. carta, stoffe, pellami, oggetti di uso comune, ec. - trasmissione indiretta)
Resistenza nell'ambiente
•II virus del vaiolo è stabile se liofilizzato, congelato, o semplicemente conservato in glicerina
•Nelle croste il virus del vaiolo è stabile, potendo persistere per 3 settimane a 35°C con umidità relativa del 65%; a 26°C resiste per 8 settimane e per 12 settimane in ambiente molto secco (umidità relativa < 10%)
•Viene inattivato dal riscaldamento a 55° C per 30 minuti.
Poiché il virus vaccinico esposto ai raggi ultravioletti viene inattivato in 24 ore (se non protetto da materiale organico), si ritiene che Variola major si comporti nello stesso modo.
Mezzi di bonifica e smaltimento dei materiali contaminati
•I materiali contaminati dovrebbero essere inceneriti o autoclavati a temperature di 120°C per 30 minuti oppure immersi in soluzione di formaldeide al 4% (formalina al 10%) per più di 12 ore, come alternativa, assicurando la completa penetrazione della soluzione; nel caso di disinfezione continua al letto del malato può essere impiegata una soluzione di ipoclorito al 10% di doro disponibile (100 ppm).
•Le superfici contaminate (stalle, stanze, veicoli) vanno decontaminate con procedura a 3 stadi:
1. disinfezione preliminare: formaldeide al 10% (formalina circa 30%) oppure glutaraldeide al 4% (ph 8-8,5) in ragione di 1-1,5 litro/mq, per un tempo di esposizione di 2 ore.
2. pulizia: lavaggio e strofinamento con abbondante acqua calda e asciugatura delle superfici; evitare l'uso di apparecchi pulitori a pressione per la possibile formazione di aerosol infetti.
3. disinfezione finale: formaldeide al 10% (formalina circa 30%) oppure glutaraldeide al 4% (pH 8-8,5) oppure perossido di idrogeno al 3% oppure acido peracetico al 1%, in ragione di 0,4 litri/mq, per un tempo di esposizione di 2 ore (il perossido di idrogeno e acido peracetico sono da evitare se presente sangue).
Trasporto dei campioni biologici
I campioni devono essere confezionati secondo il sistema a 3 involucri:
1. il flacone contenente il materiale infetto o potenzialmente infetto, di materiale resistente, con etichetta impermeabile, deve essere avvolto in materiale assorbente
2. il secondo contenitore deve contenere il flacone; deve essere di materiale impermeabile e a tenuta stagna
3. l'involucro esterno, contenente il secondo contenitore, deve essere adatto al trasporto ed in grado di proteggere il materiale da eventuali danneggiamenti; deve contenere, inoltre, i dati identificativi del campione.
Vie di trasmissione
- Via aerea
- Via cutanea
- Per ingestione
Periodo di incubazione
Da poche ore a 7 giorni; la maggior parte di casi si verifica entro 48 ore dall'esposizione anche se sono stati osservati casi a distanza di settimane.
Periodo di contagiosità
Il paziente è contagioso nella fase conclamata; il contagio avviene tramite fluidi biologici.
Caratteristiche cliniche
Le manifestazioni cliniche dipendono dalla via di ingresso:
- carbonchio cutaneo: lesione cutanea che, nel giro di 2-6 giorni passa dallo stato di papula a quello di escara necrotica.
- carbonchio da inalazione: breve periodo prodromico di tipo similinfluenzale seguito da dispnea ed ipossia con segni radiologici di slargamento dell'ombra mediastinica.
- carbonchio gastrointestinale: dolori addominali e diarrea profusa, a volte sanguinolenta, seguiti da febbre e segni di setticemia.
- carbonchio orofaringeo: lesioni del cavo oro-faringeo, accompagnati da linfo-adenopatia cervicale, edema del collo, febbre. La letalità è varia a seconda delle forme ed oscilla, nei casi non trattati, dal 5 al 90%.
Metodi di controllo
Vaccinazione
In Italia non è disponibile vaccino contro l'antrace. Negli Stati Uniti è disponibile dal 1970 un vaccino acellulare per uso umano, impiegato per il personale militare, ma non per uso civile (Michigan Dpt of Public Health, Division of Bìo Products, Lansing, Michigan). Altri Paesi produttori di vaccino sono: Regno Unito, Repubblica Popolare Cinese, Federazione Russa.
In generale, il ciclo vaccinale prevede almeno 3 dosi a intervalli di circa 3 settimane con dosi booster a cadenza annuale.
Diagnostica
Identificazione del b. anthracis capsulato su striscio di sangue o altri fluidi biologici mediante esame batterioscopico secondo Mac Fadyean.
Isolamento di b. anthracis da campioni biologici (es.: sangue, lesioni cutanee, escreato e tessuti).
Incremento del titolo anticorpale rilevato a distanza di almeno due settimane mediante la metodica ELISA.
Ricerca dell'antigene PA con immunocromatografia di Burans.
Metodiche molecolari possono essere utilizzate per conferma diagnostica.
Provvedimenti nei confronti del malato
•Precauzioni per il drenaggio e le secrezioni per tutta la durata della malattia nel caso di forma cutanea ed inalatoria.
•Disinfezione continua delle secrezioni, dei fluidi biologici e dei materiali contaminati.
•Disinfezione terminale. Non è richiesto l'isolamento.
Provvedimenti nei confronti degli esposti
Sorveglianza sanitaria. In caso di sicura inalazione di spore può essere effettuata chemioprofilassi con:
- Ciprofloxacina 500 mg per os 2 volte al giorno per 60 giorni
- Doxiciclina 100 mg per os 2 volte al giorno per 60 giorni.
Provvedimenti nei confronti del personale di soccorso
Uso di dispositivi di protezione individuale a seconda delle mansioni.
Terapia
La terapia si avvale dell'impiego di antibiotici, efficaci se il trattamento viene iniziato tempestivamente (anche prima della comparsa dei sintomi nel caso di soggetti sicuramente esposti).
•carbonchio cutaneo non complicato: penicillina V, 500 mg per os ogni 6 ore per 5-7 giorni oppure penicillina procaina, 1.000.000 Ul ogni 12-24 ore oppure penicillina G, 250.000 Ul ogni 6 ore; il trattamento sterilizza la lesione cutanea entro 24 ore anche se non altera il successivo evolversi della stessa
•carbonchio da inalazione, carbonchio orofaringeo e carbonchio gastrointestinale:
Ciprofloxacina 400 mg 2 volte al di per via endovenosa, oppure penicillina G, 2.000.000 Ul per infusione lenta ogni 4-6 ore fino a normalizzazione della temperatura corporea; successivamente penicillina procaina 1.000.000 Ul ogni 12-24 ore. Può essere utile associare al trattamento con penicillina la streptomicina 1 -2 g. al giorno. Antibiotici alternativi possono essere tetraciclina, cloramfenicolo, gentamicina, eritromicina. Trattamento di supporto: al bisogno intubazione, tracheotomia, supporto ventilatorio, sostegno cardiovascolare.
Definizione
Yersinia pestis germe gram negativo, non sporigeno, aerobio, facoltativamente anaerobio, sensibile all'azione dei comuni disinfettanti chimici e fisici; in natura il ciclo di infezione viene mantenuto ad opera di serbatoi (roditori) e vettori (pulci).
Mezzi di possibile diffusione
• per disseminazione di bacilli pestosi mediante aerosol
• per contaminazione di materiali ed oggetti di uso comune (trasmissione indiretta)
• per introduzione di vettori e serbatoi infetti.
Resistenza nell'ambiente
II bacillo della peste resiste poco all'essiccamento, a temperature superiori a 30° C ed inferiori a 5°C, all'azione dei raggi ultravioletti;
Fonti di contagio
• Forma bubbonica: puntura di pulci infette.
• Forma polmonare: inalazione di aerosol contenti secrezioni di persone malate.
• Forma setticemica: d'amblè o come complicazione di forme bubbonica o polmonare.
Le pulci (vettori della malattia) rimangono infette per mesi in condizioni favorevoli;
La diffusione della forma polmonare è favorita dagli ambienti affollati.
Mezzi di bonifica e smaltimento dei materiali contaminati
• I materiali contaminati da secrezioni e fluidi biologici di persone infette vanno inceneriti o autoclavati a temperature di 120°C; è possibile impiegare soluzioni di ipoclorito al 10% di doro disponibile (100.000 ppm) o disinfettanti a base di ammonio quaternario, oppure altre soluzioni disinfettanti: formaldeide al 4% (formalina al 10%) oppure glutaraldeide al 4% (ph 8-8,5).
• Disinfestazione con insetticidi specifici ed efficaci nei confronti delle pulci in tutte le zone in cui possono essere presenti roditori.
• Derattizzazione.
Trasporto dei campioni biologici
I campioni devono essere confezionati secondo il sistema a 3 involucri:
1. il flacone contenente il materiale infetto o potenzialmente infetto, di materiale resistente, con etichetta impermeabile, deve essere avvolto in materiale assorbente.
2. il secondo contenitore deve contenere il flacone; deve essere di materiale impermeabile e a tenuta stagna.
3. l'involucro esterno, contenente il secondo contenitore, deve essere adatto al trasporto ed in grado di proteggere il materiale da eventuali danneggiamenti; deve contenere, inoltre, i dati identificativi del campione.
Vie di trasmissione
• Via aerea nel caso di forme polmonari
• contatto diretto con materiali contaminati
• puntura di vettori infetti
Periodo di incubazione
Da 1 a 7 giorni (può essere leggermente più lungo nei vaccinati); nella peste polmonare primaria è più breve (2-4 giorni). Nel caso di impiego di Y.pestis come arma biologica, disseminata per mezzo di aerosol, i primi casi di peste polmonare potrebbero comparire entro 2 giorni.
Periodo di contagiosità
II paziente è contagioso dalla comparsa delle prime lesioni alla caduta di tutte le croste; la contagiosità è massima nella prima settimana di malattia a causa dell'elevata concentrazione di virus nella saliva.
Caratteristiche cliniche
Peste bubbonica: linfoadenite dolente dei linfonodi tributari del distretto interessato dalla puntura, accompagnata da sintomi generali quali febbre elevata, prostrazione, alterazione del sensorio, disturbi intestinali, tachicardia, ipotensione.
Peste polmonare: broncopolmonite a focolai disseminati; la sintomatologia è caratterizzata da polipnea, cianosi, dolori toracici, tosse con escreato sieroematico altamente contagioso quando aerodisperso, insufficienza respiratoria; coesistono segni di grave compromissione generale; può essere primitiva o secondaria a peste bubbonica.
Peste setticemica: quadro estremamente grave con ipertermia, epatosplenomegalia, turbe psichiche, diarrea, sindrome emorragica grave
Metodo di Controllo
Vaccinazione
In Italia non è disponibile vaccino antipestoso; il vaccino antigenico richiede tre dosi più booster annuali, e conferisce protezione soltanto nei confronti della forma bubbonica, ma non della polmonare.
Diagnostica
• esame diretto di materiale biologico
• isolamento in coltura
• diagnosi sierologica
• metodi molecolari
Provvedimenti nei confronti del malato
• isolamento ospedaliero stretto per pazienti affetti da peste polmonare per 48 ore dall'inizio di adeguata terapia antibiotica ; precauzioni per drenaggi e secrezioni
• disinfezione continua di escreti e fluidi biologici e di tutti i materiali che sono stati a contatto con il paziente, inclusi strumenti e materiale di laboratorio, con utilizzazione di soluzioni di ipoclorito di al 10% oppure di fenolo allo 0,5%, oppure di ammonio quaternario, oppure di formalina, oppure trattamento in autoclave, oppure termodistruzione
• disinfezione terminale con soluzioni di ipoclorito o di fenolo e con formaldeide; le superfici dure vanno spruzzate con disinfettante (ammonio quaternario, fenolo, formalina, doro) da lasciare agire per almeno 4 ore prima del lavaggio con acqua; disinfezione gassosa con formalina o con ossido di etilene per 6 ore
• disinfestazione di abiti, effetti personali e bagagli del paziente
Trasporto ed evacuazione dei pazienti
II trasporto dei pazienti dovrà essere preferibilmente effettuato per mezzo di barelle-isolatori pressurizzate, dotate di filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air). In caso di mancanza di tali dispositivi di trasporto, le parti del veicolo o dell'aeromobile maggiormente esposte a contatto con il paziente ed i suoi escreti, dovranno essere rivestite di fogli di plastica, al fine di facilitare le successive operazioni di pulizia e disinfezione.
Dopo il trasporto, i mezzi utilizzati dovranno essere puliti, mediante sfregamento con soluzione di ipoclorito o, preferibilmente, con soluzioni di fenolo, risciacquandole dopo un contatto di almeno 30 minuti; si procederà successivamente a disinfezione gassosa con vapori di formaldeide.
La disinfezione con formaldeide è altamente sconsigliata nel caso di aeromobili, per il rischio di reazioni chimiche con la strumentazione di bordo.
Provvedimenti nei confronti degli esposti e/o dei contatti
• ricerca ed identificazione di possibili contatti e fonti di infezione
• stretta sorveglianza degli esposti e dei contatti dei casi clinici per almeno 7 giorni: misurazione di temperatura due volte al giorno, isolamento immediato al primo sintomo sospetto.
• chemioprofilassi con ciprofloxacina (500 mgx2), doxiciclina (100 mgx2); tetraciclina (15-30 mg /Kg/die) o sulfamidici (40 mg/Kg/die) in 4 dosi giornaliere per una settimana
• coloro che rifiutano la profilassi dovrebbero essere tenuti in isolamento rigoroso e attentamente sorvegliati, per osservare l'eventuale comparsa di sintomi sospetti
• in caso di epidemie, in cui la trasmissione dell'infezione sia sostenuta da pulci, i contatti di soggetti con peste bubbonica, oltre che ricevere profilassi, devono essere disinfestati con idonei insetticidi (permetrina, DDT, malathion).
Provvedimenti nei confronti del personale di assistenza
Mezzi di protezione: utilizzazione, in tutte le fasi dell'assistenza al malato, compresa l'esecuzione degli esami di laboratorio, di indumenti e mezzi di protezione individuale (maschere, guanti, occhiali, soprascarpe), possibilmente monouso
Procedure per la rimozione degli indumenti protettivi:
• nell'anticamera della zona contaminata sciacquare le mani ancora guantate con soluzione di ipoclorito di Na;
• rimuovere il camice, il copricapo, le soprascarpe e riporli in un sacco di plastica; la casacca o la tuta, il primo paio di guanti (eventualmente) e le soprascarpe, andranno rimossi ciascuno con unico movimento, ripiegandoli dall'interno verso l'esterno.
• indossare quindi un paio di guanti puliti e riporre gli indumenti protettivi nel sacco di plastica;
• togliere l'eventuale respiratore, tamponarlo con una spugna o un panno imbevuto in una soluzione di ipoclorito di Na e riporto nel proprio contenitore;
• rimuovere il secondo paio di guanti e metterli nel sacco insieme agli altri indumenti, e sigillarlo;
• lavare le mani, spostarsi verso l'area pulita dell'anticamera e porre il sacco di plastica in un altro sacco (tecnica doppio sacco), sulla cui etichetta andrà indicata la destinazione (autoclave, inceneritore, laboratorio).
Terapia
Antibiotica: efficace se iniziata entro 24 ore dalla comparsa di sintomi; da continuarsi per 10-14 giorni, mediante streptomicina, oppure CAF, oppure gentamicina. Al bisogno intubazione, tracheotomia, supporto ventilatorio, sostegno cardiovascolare.
Definizione
La tossina botulinica è prodotta dal germe Clostridium botulinum, bacillo sporigeno gram positivo anaerobio; sono noti 7 tipi antigenici (A,B,C, D; E; F; G) di tossina botulinica.
Mezzi di possibile diffusione
• per contaminazione di alimenti;
• per mezzo di aerosol
La contaminazione delle risorse idriche sembra più problematica, per la necessità di enormi quantitativi di tossina, e per l'inattivazione di questa con i comuni trattamenti per la potabilizzazione dell'acqua; in acqua pura viene inattivata in 3-6 giorni.
Resistenza nell'ambiente
Le spore di C. botulinum, prodotte in condizioni di assenza di ossigeno sono in grado di resistere fino a 3 - 5 ore alla temperatura di 100°C mentre a temperature di 121°C vengono distrutte dopo 180 secondi; la resistenza al calore è diminuita in ambiente acido ed in presenza di elevate concentrazioni saline e zuccherine.
La tossina botulinica è termolabile e viene distrutta dall'esposizione a temperature superiori a 80°C per almeno 10 minuti. La clorazione dell'acqua inattiva la tossina in poco tempo.
Fonti di contagio
Alimenti contaminati dalle spore di C. botulinum o da tossina preformata ed introdotta. Non trasmissibile da persona a persona.
Mezzi di bonifica e smaltimento dei materiali contaminati
Trattamento termico
• per la tossina a temperature superiori ad 80°C per almeno 10 minuti;
• per le forme sporali in autoclave a 120°C per almeno 5 minuti. Clorazione (per le acque).
• in 20 minuti con doro residuo di 0,2 mg/litro
Trasporto dei campioni biologici
Applicazione delle procedure standard per il confezionamento di campioni biologici (sistema a 3 involucri):
1. il flacone contenente il materiale infetto o potenzialmente infetto, di materiale resistente, con etichetta impermeabile, deve essere avvolto in materiale assorbente
2. il secondo contenitore deve contenere il flacone; deve essere di materiale impermeabile e a tenuta stagna
3. l'involucro esterno, contenente il secondo contenitore, deve essere adatto al trasporto ed in grado di proteggere il materiale da eventuali danneggiamenti; deve contenere, inoltre, i dati identificativi del campione
Vie di trasmissione
• Ingestione
• Inalazione
Periodo di incubazione
I sintomi neurologici dell'intossicazione compaiono in genere dopo 12-36 ore dall'ingestione, ma può arrivare ad 8 giorni: la durata del periodo di incubazione è dose-dipendente; la prognosi è tanto più grave quanto più è breve l'incubazione; la letalità in assenza di trattamento può arrivare al 70-80%. In caso di inalazione i sintomi compaiono dopo 12 ore.
Periodo di contagiosità
Non trasmissibile da persona a persona.
Caratteristiche cliniche
Forma classica (Intossicazione botulinica): sintomi clinici di gravità variabile a carico del sistema nervoso, con diplopia, ptosi palpebrale, visione annebbiata, disartria, disfagia e secchezza delle fauci, difficoltà respiratorie, astenia marcata con progressione fino alla paralisi, simmetrica e con andamento tipicamente discendente. Il quadro clinico è simile sia nel caso di ingestione che nel caso di inalazione.
Botulismo da ferita: paralisi progressiva a partire dal punto di inoculo.
Metodi di controllo
Non applicabili nell'ipotesi di un attacco bioterroristico. In condizioni normali:
•corretta preparazione di conserve ed insaccati in ambito domestico
•sorveglianza della applicazione delle corrette pratiche di lavorazione in ambito industriale e/o artigianale.
Diagnostica
•riscontro di tossina botulinica nel siero, nelle feci o in campioni degli alimenti consumati dal paziente
•isolamento di Clostridium botulinum dalle feci (nel caso di ingestione di alimenti contaminati da spore).
•reperti elettromiografici di potenziali muscolari aumentati in seguito a stimolazione ad alta frequenza (>20 C/sec) del nervo sono altamente suggestivi di botulismo
Provvedimenti nei confronti del malato
Non è richiesto l'isolamento.
Provvedimenti nei confronti degli esposti: Sorveglianza sanitaria per individuazione di persone che potrebbero avere consumato lo stesso alimento. La chemioprofìlassi non è indicata, così come la sieroprofilassi.
Vaccinazione: non disponibile.
Altri provvedimenti:
Ricerca e distruzione degli alimenti che potrebbero essere stati contaminati.
Terapia
•Impiego di siero antibotulinico: in Italia è disponibile presso il Ministero della salute siero antibotulinico equino polivalente AB-E.: una U.l. di antitossina AB-E è in grado di neutralizzare rispettivamente 10.000 DL50 di tossina A e B e 1.000 DL50 di tossina E (la quantità massima di tossina riscontrabile in 1 ml di sangue umano è pari a circa 50 DL50).
•Trattamento di sostegno; ventilazione meccanica.
Definizione
Ipotesi di impiego a scopo bellico o terroristico riguardano virus delle famiglie:
• Filoviridae (virus delle febbri emorragiche di Eboia e Marburg)
• Arenaviridae (virus delle febbri emorragiche Lassa; Junin; Machupo)
• Bunyavirìdae (virus delle febbri emorragiche Congo-Crìmea)
• Flavivirìdae (virus della Febbre gialla)
• Togaviridae (Alphavirus delle Encefaliti Venezuelana; equina orientale, equina occidentale)
Mezzi di possibile diffusione
• disseminazione per via aerea
• disseminazione di vettori infetti (zanzare, zecche)
• contaminazione di materiali ed oggetti di uso comune
Resistenza nell'ambiente
In generale si tratta di virus non molto resistenti nell'ambiente esterno, il cui ciclo in natura viene mantenuto ad opera di vettori, o di serbatoi di infezione, ancora non identificati nel caso dei Filovirus.
Fonti di contagio
Nel caso di infezioni da Filovirus, Bunyavirus, Arenavirus il contagio interumano può avvenire mediante contatti stretti con secrezioni respiratorie ed altri fluidi biologici di persone malate. Nel caso di infezioni da Flavivìrus e Togavirus l'infezione avviene ad opera di vettori, anche se non è possibile escludere il contagio interumano (eventualità comunque rarissima). E' possibile la trasmissione semidiretta mediante materiali contaminati da fluidi biologici in poco tempo.
Mezzi di bonifica e smaltimento dei materiali contaminati. I materiali contaminati da secrezioni e fluidi biologici di persone infette vanno inceneriti o autoclavati a temperature di 120°C; è possibile impiegare soluzioni di ipoclorito al 10% di doro disponibile (100.000 ppm) o disinfettanti a base di ammonio quaternario, oppure altre soluzioni disinfettanti: formaldeide al 4% (formalina al 10%) oppure glutaraldeide al 4% (pH 8-8,5).
Trasporto dei campioni biologici
I campioni devono essere confezionati secondo il sistema a 3 involucri:
• il flacone contenente il materiale infetto o potenzialmente infetto, di materiale resistente, con etichetta impermeabile, deve essere avvolto in materiale assorbente
• il secondo contenitore deve contenere il flacone; deve essere di materiale impermeabile e a tenuta stagna
• l'involucro esterno, contenente il secondo contenitore, deve essere adatto al trasporto ed in grado di proteggere il materiale da eventuali danneggiamenti; deve contenere, inoltre, i dati identificativi del campione
Vie di trasmissione
• Via aerea (Filovirus, Arenavirus)
• Vettoriale
• Contatto diretto con materiali contaminati di recente (Filovirus, Arenavirus, Bunyaviridae).
Dipende dall'agente implicato
• 2-21 giorni per Ebolavirus
• 3-9 giorni per virus Marburg
• 7-21 giorni per Virus Lassa
• 7-16 giorni per virus Junin e Machupo (Febbri emorragiche argentina e boliviana)
• 5-15 giorni per Alphavirus
Periodo di contagiosità
Nelle forme trasmissibili per contagio interumano il paziente è contagioso fin tanto che il virus è presente nel sangue, il che significa dal periodo immediatamente pre-clinico per tempi che possono arrivare a diversi mesi
Caratteristiche cliniche
Le caratteristiche cliniche delle febbri emorragiche virali e delle encefaliti virali sono, almeno all'inizio, molto simili, aspecifici, di tipo similinfluenzale: febbre, malessere generale, prostrazione, dolori ossei ed articolari. Nel giro di 1-4 giorni subentrano sintomi che indirizzano verso una diagnosi definitiva (esantema o manifestazioni emorragiche o segni neurologici). La letalità è varia: 50 -90% per Ebolavirus, 25% per virus Marburg; 15-60% per Virus Lassa; 5-30% per le febbri emorragiche argentina e boliviana; 515% per encefalite e orientale, 580% per encefalite e occidentale; 2-50% per febbre emorragica Congo-Crimea; 20-50% per febbre gialla (nelle forme itteriche).
Metodi di controllo
Vaccinazione
E' disponibile un vaccino efficace solo contro la febbre gialla
Diagnostica
• Isolamento virale
• Incremento pari o superiore a 4 volte del titolo anticorpale in soggetti non vaccinati di recente (dopo avere eliminato possibilità di reazioni crociate con altri virus), oppure
• Dimostrazione degli antigeni virali in appropriati campioni biologici (sangue, altri fluidi corporei, tessuti).
Gli esami di laboratorio vanno eseguiti in strutture dotate di sistemi di alto isolamento (livello di sicurezza BSL4)
A causa dell'impossibilità di fare una diagnosi di certezza nelle fasi iniziali della malattia, tutti i casi sospetti vanno considerati come altamente contagiosi.
Provvedimenti nei confronti del malato
• isolamento stretto in strutture dotate di pressione negativa
• disinfezione continua di escreti e fluidi bologici e di tutti i materiali che sono stati a contatto con il paziente, inclusi strumenti e materiale di laboratorio, con utilizzazione di soluzioni di ipoclorito di al 10% oppure di fenolo allo 0,5%, oppure di ammonio quaternario, oppure di formalina, oppure trattamento in autoclave, oppure termodistruzione
• disinfezione terminale con soluzioni di ipoclorito o di fenolo e con formaldeide; le superfici dure vanno spruzzate con disinfettante (ammonio quaternario, fenolo, formalina, doro) da lasciare agire per almeno 4 ore prima del lavaggio con acqua; disinfezione gassosa con formalina o con ossido di etilene per 6 ore.
Trasporto ed evacuazione dei pazienti
II trasporto dei pazienti dovrà essere preferibilmente effettuato per mezzo di barelle-isolatori pressurizzate, dotate di filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air).
In caso di mancanza di tali dispositivi di trasporto, le parti del veicolo o dell'aeromobile maggiormente esposte a contatto con il paziente ed i suoi escreti dovranno essere rivestite di fogli di plastica, al fine di facilitare le successive operazioni di pulizia e disinfezione. Dopo il trasporto, i mezzi utilizzati dovranno essere puliti, mediante sfregamento con soluzione di ipoclorito o, preferibilmente, con soluzioni di fenolo, risciacquandole dopo un contatto di almeno 30 minuti; si procederà successivamente a disinfezione gassosa con vapori di formaldeide.
La disinfezione con formaldeide è altamente sconsigliata nel caso di aeromobili, per il rischio di reazioni chimiche con la strumentazione di bordo.
Provvedimenti nei confronti degli esposti e/o dei contatti
• ricerca ed identificazione di possibili contatti e fonti di infezione
• stretta sorveglianza degli esposti e dei contatti dei casi clinici per periodi variabili a seconda del sospetto agente patogeno: misurazione di temperatura due volte al giorno, isolamento immediato al primo sintomo sospetto.
A causa della mancata disponibilità di vaccino non è più possibile eseguire la profilassi vaccinale pre e/o post-esposizione.
Provvedimenti nei confronti del personale di assistenza
Mezzi di protezione: utilizzazione, in tutte le fasi dell'assistenza al malato, compresa l'esecuzione degli esami di laboratorio, di indumenti e mezzi di protezione individuale (maschere, doppio paio di guanti, occhiali, soprascarpe), possibilmente monouso
Procedure per la rimozione degli indumenti protettivi:
• nell'anticamera della zona contaminata sciacquare le mani ancora guantate con soluzione di ipoclorito di Na;
• rimuovere il camice, il copricapo, le soprascarpe e riporti in un sacco di plastica; la casacca o la tuta, il primo paio di guanti e le soprascarpe, andranno rimossi ciascuno con unico movimento, ripiegandoli dall'interno verso l'esterno.
• indossare quindi un paio di guanti puliti e riporre gli indumenti protettivi nel sacco di plastica;
• togliere l'eventuale respiratore, tamponarlo con una spugna o un panno imbevuto in una soluzione di ipoclorito di Na e riporto nel proprio contenitore;
• rimuovere il secondo paio di guanti e metterli nel sacco insieme agli altri indumenti, e sigillarlo;
• lavare le mani, spostarsi verso l'area pulita dell'anticamera e porre il sacco di plastica in un altro sacco (tecnica doppio sacco), sulla cui etichetta andrà indicata la destinazione (autoclave, inceneritore, laboratorio)
Terapia
La terapia è di supporto: la somministrazione di ribavirina può essere utile
da “Biorerrorismo problematiche e linee guida “ Edizioni Cesil a cura di C.Clini, C.Marmo, O.Perrella con la collaborazione di:Italo Covelli, Angelo Ferraro, Patrizio Fiore ,Paolo Marinelli, Alessandro Perrella , Maria Rosaria Rondinella, Giovanni Spagnuolo, Maria Triassi, Clara Volpe.