da Leadership Medica n. 284 del 2011

La ricerca della migliore organizzazione e della best practice. L'esperienza al "Fatebenefratelli" di Milano

Da giugno 2010 la Chirurgia Generale dell'Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano ha intrapreso un percorso di riorganizzazione. Quelli che un tempo erano infatti i Reparti di Chirurgia I e Chirurgia II sono stati accorpati in un'unica Struttura Complessa di Chirurgia Generale. Chirurghi e Direzione Sanitaria, insieme, stanno lavorando per dare un nuovo assetto al reparto, a vantaggio soprattutto dei pazienti. È iniziato un processo di riorganizzazione totale che vede coinvolti chirurghi e infermieri, con il consenso della Direzione Strategica Aziendale, in uno sforzo per raggiungere risultati di eccellenza non solo nella pratica professionale ma anche sotto il profilo organizzativo e gestionale.

Negli ultimi anni la sanità è stato il settore delle amministrazioni pubbliche oggetto di maggiori attenzioni e di adozione di provvedimenti normativi che spesso stravolgevano la realtà preesistente. Tale processo di cambiamento sembra tutt'altro che concluso e i processi di riorganizzazione, dettati da una nuova cultura, devono soprattutto attuarsi e consolidarsi alla base, cioè, per quanto riguarda la realtà ospedaliera, compartecipando tutti gli operatori a quei sistemi di gestione atti a raggiungere i più alti standard qualitativi. È proprio in questa ottica che abbiamo intrapreso la riorganizzazione della S.C. di Chirurgia Generale del Fatebenefratelli di Milano.

Analisi della S.C. di Chirurgia Generale

La S.C. di Chirurgia Generale del Fatebenefratelli di Milano dispone di 40 posti letto per ricovero ordinario, mentre per la Day Surgery può contare sulla disponibilità di 45-50 ricoveri/mese presso il reparto polispecialistico dedicato.

L'attività chirurgica consta di oltre 1.500 interventi l'anno di cui buona parte di chirurgia maggiore. È stata sviluppata grande esperienza nelle metodiche chirurgiche mini-invasive laparoscopiche e toracoscopiche e nella chirurgia oncologica. Le tecniche mini-invasive sono utilizzate di routine non solo negli interventi di colecistectomia, appendicectomia e ernie della parte addominale ma anche nella chirurgia addominale maggiore (in particolare colon-retto e milza), nella chirurgia toracica resettiva e in appoggio ai colleghi neurochirurghi per la chirurgia del rachide dorsale. L'esperienza pluriennale fa si che tali metodiche vengano sempre più utilizzate anche nell'urgenza.

L'attività ambulatoriale, che supera le 8.000 prestazioni specialistiche nell'arco dell'anno, è caratterizzata da tempi di attesa minimi nella quasi totalità e viene diversificata in base alle patologie. Oltre 500 sono le consulenze specialistiche erogate alle altre Unità Operative dell'Ospedale.

È garantita da parte dei chirurghi la guardia attiva al Pronto Soccorso-DEA ed è sempre presente 24 ore su 24 un chirurgo "senior" che, insieme ad un chirurgo reperibile, è dedicato agli interventi chirurgici d'urgenza.

Lo staff medico conta di 18 Dirigenti Medici, oltre il Direttore, e lo staff infermieristico è composto da un coordinatore infermieristico, 20 infermieri professionali, 5 operatori socio-sanitari e 2 operatori tecnici ausiliari.

La struttura è convenzionata con la Scuola di Specializzazione di Chirurgia Generale dell'Università di Milano e si fa carico, ogni anno, della formazione professionalizzante di tre specializzandi.

La nostra mission è quella di fornire adeguate risposte alle richieste dei pazienti in tema di gestione (prevenzione, diagnosi, presa in carico e cura) delle malattie chirurgiche, nel rispetto dei principi di scientificità e qualità e avendo come obiettivi la massima efficienza, che consentirà di ottenere la migliore efficacia, e la massima attenzione agli aspetti relazionali e di umanizzazione con il paziente.

Riorganizzazione della S.C. di Chirurgia Generale

Consci che la qualità dell'assistenza sia uno dei problemi principali per i servizi sanitari e non dipenda soltanto dalla competenza e abilità dei singoli professionisti, ma sia il risultato finale di più fattori-governo clinico, razionalità nell'uso delle risorse disponibili, controllo delle innovazioni tecnologiche, incanalamento dei comportamenti professionali verso scelte diagnostico-terapeutiche efficaci ed appropriate abbiamo intrapreso questo percorso riorganizzativo.

I dati disponibili in letteratura rendono conto di quanto sia faticoso e complesso garantire una buona qualità delle prestazioni sanitarie, indipendentemente dal grado di professionalità e sofisticazione tecnologica raggiunte. Secondo una stima fatta negli USA, circa il 40% dei pazienti non riceverebbe trattamenti efficaci mentre circa il 25% verrebbe sottoposto a trattamenti inappropriati¹. Il miglioramento della qualità delle cure è reso possibile attraverso azioni coordinate e coerenti: la formazione continua dei professionisti (lifelong learning), il monitoraggio dei processi assistenziali (audit clinico), la gestione dei rischi clinici connessi all'assistenza sanitaria (risk management)^2-3.

Allo svolgimento di tali azioni, che corrispondono alla implementazione del governo clinico nel contesto assistenziale, si interpongono principalmente due ostacoli: l'eventuale carenza di risorse, soprattutto in termini di persone e di tempo per valutare e monitorare la qualità dell'assistenza, e la necessità di un cambiamento della cultura organizzativa e professionale4. La riorganizzazione della nostra unità operativa indirizzata principalmente, come già detto, all'incremento qualitativo delle cure erogate è caratterizzata schematicamente da tre interventi:

1. un nuovo approccio "metodologico" alle attività;
2. la suddivisione delle attività in relazione alle competenze professionali;
3. una nuova turnazione per l'attività assistenziale di reparto indirizzata al miglioramento dell'appropriatezza e della soddisfazione dell'utenza.

Riorganizzazione di tipo metodologico

Tale approccio organizzativo ha lo scopo di rendere efficiente la gestione, di liberare energie soffocate, di favorire la partecipazione, di dinamizzare la struttura verso obiettivi dichiarati e si basa sull'adozione di un sistema di rilevazione di indicatori di qualità. Sono stati individuati e definiti degli indicatori di qualità per il ricovero ordinario, per la Day Surgery e per le prestazioni ambulatoriali (Fig.1). Con questo sistema di rilevazione di indicatori di qualità si può ottenere un monitoraggio costante delle tre "dimensioni" della qualità (manageriale, tecnica, percepita) e pertanto conoscere meglio le proprie attività potendo così intraprendere un processo di miglioramento continuo. In pratica i prefissati indicatori di qualità per il ricovero ordinario e la Day Surgery dovrebbero aiutarci ad una costante ridefinizione dei percorsi diagnostico-terapeutici declinati secondo le più attuali linee guida suggerite dalla letteratura scientifica; in secondo luogo ci indicheranno, laddove necessario e opportuno, una "reingegnerizzazione" dei processi (percorsi organizzativi clinico-assistenziali). Ci è sembrato più opportuno l'adozione di un sistema di indicatori di qualità idoneo ad investigare l'esistente e a selezionare le "best practices" piuttosto che progettare a priori percorsi ideali, separati dal contesto reale di vincoli esistenti. Il percorso delineato necessita assolutamente di un ulteriore strumento: l'audit interno. Solo attraverso un programma pianificato di audit è possibile l'analisi degli indicatori di qualità e la conseguente rilevazione di eventi critici da cui possono generare adeguati correttivi procedurali (ridefinizione dei percorsi diagnostico-terapeutici, reingegnerizzazione dei processi). Da non sottovalutare, inoltre, che l'audit crea buoni presupposti per facilitare condivisione, partecipazione e collaborazione fra i professionisti.

È stato pianificato quindi un programma di quattro audit al mese con cadenza settimanale; ogni incontro sarà caratterizzato da temi specifici. L'incontro della prima settimana riguarderà la discussione di casi clinici e l'individuazione delle "best practices"; alla seconda settimana l'audit verrà dedicato a problemi di tipo organizzativo e inerenti gli obiettivi di budget; alla terza il tema sarà il governo clinico (qualità e risk management); alla quarta settimana ci si dedicherà a tutto ciò che riguarda la formazione professionale e la produzione scientifica. A questi audit sono invitati i colleghi di altre unità operative, il personale infermieristico, dell'ufficio qualità e del controllo di gestione ogni qual volta si riterrà utile la loro attiva partecipazione per una più esauriente disamina degli argomenti.

In un secondo tempo il sistema di rilevazione di indicatori di qualità potrebbe portare anche alla pianificazione di un programma di azioni rivolte all'educazione sul paziente e/o sul Medico di Medicina Generale ovvero ad un programma di cosiddetto "social marketing". Nella figura 2 sono sintetizzate le connessioni e gli effetti che ci attendiamo da queste nostre azioni.

Da ultimo gli indicatori per le prestazioni ambulatoriali (Fig.1) rilevati in modo costante ed in tempo reale potranno orientare, qualora si rendesse necessario, ad una riorganizzazione delle risorse e/o dei servizi accessori così da soddisfare le aspettative sul servizio da parte dell'utenza.

Riorganizzazione per attività chirurgiche e competenze professionali

Fermo restando che il Dirigente Medico della S.C. di Chirurgia Generale deve essere in grado di compiere, in relazione alle proprie capacità e all'esperienza maturata, una gamma di prestazioni chirurgiche di tipo "generalista" soprattutto nell'espletamento delle attività di Pronto Soccorso e di Chirurgia d'Urgenza, è opportuno che ciascuno si dedichi anche a un settore specifico della Chirurgia così da aumentare (o acquisire ove non le avesse) competenze super-specialistiche, oggi ritenute indispensabili per raggiungere risultati di qualità e aumentare l'attrazione dell'utenza con beneficio della produttività.   La riorganizzazione prevede che siano assegnati settori di attività in base alle proprie competenze così che il miglioramento continuo porti a prestazioni di sicura efficacia e appropriatezza.

Gli ambiti delle attività chirurgiche sono state così suddivisi:

• chirurgia senologica
• chirurgia colo-rettale
• chirurgia proctologica
• chirurgia gastro-enterologica
• chirurgia epato-bilio-pancreatica
• chirurgia toracica
• chirurgia della parete addominale
• chirurgia d'urgenza e trauma
• day-surgery e week-surgery.

Tali settori di competenza potranno essere organizzati come unità semplici o far capo a referenti "professional". L'attribuzione delle competenze ai Dirigenti Medici rispecchia il meccanismo dei "privileges" degli ospedali statunitensi: ogni chirurgo presenta la propria casistica operatoria degli ultimi cinque anni sulla base della quale verranno effettuate le assegnazioni. Questo meccanismo permette anche di riconoscere obiettivamente chi ha un'esperienza tale da poter essere considerato idoneo all'attività di tutoraggio e quindi farsi carico della crescita professionale dei chirurghi non ancora completamente formati. 

Riorganizzazione dell'attività assistenziale di reparto

Per la buona qualità delle cure due bisogni sono essenziali:

• garantire continuità assistenziale;
• garantire figure di riferimento certo, non solo per i pazienti, ma anche per i loro parenti e per i colleghi dei servizi e delle altre unità operative.

Nei reparti di chirurgia, come il nostro, l'avvicendamento per i turni di Pronto Soccorso, per i turni di guardia interdivisionale e per l'attività di sala operatoria rende spesso non riconoscibile la figura medica di riferimento per l'attività assistenziale di reparto. Ciò è frequentemente fonte di disagio nei pazienti, che percepiscono l'avvicendarsi dei medici come discontinuità della loro cura, e di impossibilità, da parte del medico, di instaurare un rapporto empatico con il paziente. Il turn-over dei medici, talvolta addirittura giornaliero, comporta altri non trascurabili inconvenienti: possibilità che le informazioni date dai medici siano percepite dai pazienti e/o dai parenti come differenti o addirittura contrastanti; mal interpretazioni nella comunicazione con i servizi e/o gli altri reparti dovute all'alternanza dei medici; possibili disguidi organizzativi nelle dimissioni; notevoli perdite di tempo per le necessarie "consegne" fra un medico e l'altro. Sulla base di queste considerazioni si è attuata una modifica dei turni di lavoro. Il nuovo piano di turnazione prevede che due Dirigenti Medici (di cui uno "senior") si occupino esclusivamente dell'attività assistenziale di reparto per un periodo ininterrotto di una settimana; in tale periodo i due medici saranno esentati da qualunque altra attività (Pronto Soccorso, guardie interdivisionali, sala operatoria, ambulatori) così da potersi dedicare unicamente ai degenti.

Tale sistema, eliminando gli inconvenienti precedentemente elencati, non solo garantisce la continuità assistenziale ma perfeziona l'omogeneità nelle procedure e nella gestione delle problematiche cliniche. Ciò contribuisce positivamente all'immagine del gruppo, facendo migliorare la percezione -cosa non sempre facile che i singoli problemi sono elaborati  in accordo, in condivisione e in uniformità metodologica.

Conclusioni

Se è certo che uno degli obiettivi per i servizi e i sistemi sanitari è quello di garantire una buona qualità delle prestazioni è altrettanto certo che i sistemi sanitari moderni, pur nel loro alto grado di sofisticazione tecnologica, fanno fatica a garantire una buona qualità delle loro prestazioni con la non infrequente possibilità di generare sfiducia dei cittadini nei loro confronti.

In questo contesto la nostra riorganizzazione mira al costante miglioramento della qualità mediante strumenti già ampiamente conosciuti (indicatori di performance clinica e di appropriatezza, audit, linee-guida) e  la costruzione di relazioni, all'interno del team di operatori, che favoriscano una cultura della responsabilizzazione verso la qualità come dovere istituzionale.

Dott. Claudio Lunghi
Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica
A.O. Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano

Bibliografia

1. Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is quality of health care in the United States? Milbank Q 1998; 76(4): 517-63
2. Lugon M, Secker-Walker J. clinical governance: making it happen. London: The Royal Society of medicine Press Ltd, 1999
3. Donaldson LJ, Gray JAM. Clinical governance: a quality duty for health organizations. Qual Health Care 1998; 7(Suppl): S37-S44
4. Wallace LM, Freeman T, Latham L, Walshe K, Spurgeon P. Organizational strategies for changing clinical practice: how trusts are meeting the challenges of clinical governance. Qual Saf Health Care 2001; 10: 76-82