da Leadership Medica n. 276 del 2009

Occupandoci ormai da 34 anni della patologia del Cheratocono, stiamo assistendo ad un aumento esponenziale di casi che presentano una sintomatologia riferibile a tale malattia. Ciò è reso possibile grazie anche alla nostra capacità di individuarla precocemente attraverso:

1. l' aver definito l'eziopatogenesi della malattia e quindi aver compreso il meccanismo di azione biomeccanico ci consente di far domande precise ai pazienti e durante l'anamnesi, di verificare i primi stadi sintomatologici con il riscontro dei sintomi soggettivi più precoci
2. l' aver affinato l'uso degli strumenti diagnostici (Cheratoscopia, OCT, Scheimpflug corneale, pachimetri elettronici, ect..)
3. la maggiore esperienza clinico-casistica accumulata con migliaia di occhi esaminati, ed i più positivamente operati con ARK, Mini ARK

¹Nella nostra pratica chirurgica abbiamo potuto notare una variazione significativa negli anni sia dei pazienti che venivano per una chirurgia refrattiva sia di quelli consapevoli di avere un Cheratocono.
Infatti, mentre per circa 10 anni, su 100 pazienti che venivano per un intervento di chirurgia refrattiva se ne potevano selezionare 95 per la chirurgia refrattiva stessa e 5 erano inconsapevoli Cheratoconi, oggi il rapporto ha subito quasi una inversione totale: su 100 pazienti di chirurgia refrattiva, 70 sono cheratoconici inconsapevoli e soltanto 30 autentici pazienti di chirurgia refrattiva (miopi, ipermetropi semplici o composti, o astigmatici misti).
Diventa pertanto necessario spiegare al 70% dei pazienti, inconsapevolmente cheratoconici, in molti casi "border line", la vera patologia, la differenza fra il loro difetto di vista secondario al Cheratocono ed il difetto di vista reale prima del Cheratocono, rilevabile dalla biometria, dalla differenza pachimetrica tra l'attuale e quella ante ectasia, dalle mappe pregresse.

Moderni Concetti

Se vogliamo riconoscere la presenza di un Cheratocono in fase iniziale e partendo dal presupposto che questo sia dovuto ad una "malattia infettiva del collagene della cornea", secondario cioè ad una CHERATOCONGIUNTIVITE SUBACUTA CRONICA, dobbiamo far ricordare, ove il paziente non lo dichiari, quegli episodi di bruciore, fastidio, rossore (iperemia congiuntivale) e sensazione di corpo estraneo o sabbia accompagnato da desiderio di sfregamento degli occhi (Rubbing), che hanno preceduto certamente le prime manifestazioni cliniche soggettive di variazione del visus del paziente stesso.
Raccolta tale anamnesi si procede alla misura della spessore corneale con pachimetro elettronico.
A tale proposito possiamo notare la presenza di Cheratoconi iniziali con spessori corneali fino a 650 microns centrali, ben oltre i 500 microns di supposto normale spessore corneale. Lo spessore appare in tali stadi iniziali identico in entrambi gli occhi e quindi viene a mancare l' elemento di variazione di spessore che dovrebbe accompagnare sempre la diagnosi in caso di un Cheratocono evoluto e l'altro iniziale.
Ci avvaliamo allora delle mappe corneali, tenendo ben presente però che nei primi stadi l'iniziale aumento localizzato di curvatura interna della cornea è spesso lieve e tale da non essere considerato indice di Cheratocono nei programmi di alcuni macchinari, come ad esempio l' Orbscan. Tale minima variazione di curvatura interna di aspetto sempre "circolare" dà luogo ad una successiva variazione di curvatura esterna che diventa l'indicatore della diagnosi di Cheratocono iniziale o "border line".
Infatti ci troviamo di fronte ad una mappa che presenta la classica forma ad "ampolla inferiore", centrale, nasale o temporale, raramente laterale o superiore, sempre comunque asimmetrica o con inizio di formazione a clessidra, nella quale la porzione asimmetrica è 3,4 volte più ampia in proporzione a quella opposta dello stesso occhio.
I colori iniziali della mappa corneale vanno da un giallo lieve fino ad una piccola zona più centrale rosa-rosso.
Il motivo della formazione infero-naso-temporale dell'iniziale ectasia prima interna e poi esterna, è da ricercare nella embriogenesi dell'occhio e nella chiusura della vescicola ottica ecto-mesodermica primaria.
Questa normalmente chiude in basso centralmente, a volte asimmetricamente nasalmente o temporalmente ma di regola chiude nel settore inferiore.
Ed è proprio la rima di chiusura della cornea proveniente dal foglietto mesodermico che offre all'agente infettivo del Cheratocono un naturale "luogo di minore resistenza" nel quale l'iniziale infezione si annida per poi espandersi in modo centrifugo alla restante cornea.
Come accade in tutti i processi infettivi, questa presenta una forma circolare in espansione centrifuga, come si può osservare in una qualunque capsula di Petri o in un qualsiasi terreno di coltura. Tale infezione da luogo alla lisi dei ponti di legame della elicoidale del collagene che renderà la stessa zona della cornea estremamente duttile.
La pressione endoculare, anche se normale, potrà iniziare la sua azione di indebolimento progressivo della parete corneale che indurrà la nota ectasia progressiva in un tessuto che ormai è incapace di resistere alla minima sollecitazione idrodinamica prodotta dall'arteria centrale della retina sincrona alla sistole cardiaca.
Per avere la certezza che non si tratti di un artificio dovuto ad un eccesso di secrezione mucosa o grassa dell'occhio, o dall'aver portato lenti a contatto rigide o morbide, diventa indispensabile eseguire l'esame facendo togliere almeno 5-7 giorni prima le lenti a contatto e facendo sciacquare gli occhi del paziente abbondantemente con acqua. Infatti qualunque orientamento obliquo nella parte asimmetrica della clessidra, ed a volte anche nella parte opposta di formazioni che denominiamo "lacrime di Allah", (tipica forma presente nelle stoffe e tappeti orientali), è per noi chiaramente e notoriamente sinonimo di un Cheratocono iniziale.

Vi sono inoltre quei casi di Cheratocono, in deciso incremento statistico, con o senza "degenerazione pellucida della cornea", nei quali oltre alla forma a "lacrime di Allah" è associata una zona apparentemente più piatta compresa tra le due "punte" della "lacrima di Allah" stessa ed orientata quasi sempre verso la zona infero-laterale dell'occhio (ore 4-8).
La conferma della degenerazione pellucida associata è data dalla misurazione dello spessore corneale che sarà inferiore non solo nella parte centro-paracentrale ma anche lungo l'asse inferiore fin quasi all'estrema periferia.
Consideriamo quindi Cheratoconi iniziali tutti quei Cheratoconi che presentino tali sopracitate variazioni, se pur iniziali, della mappa corneale.
Vi è comunque in moltissimi casi la conferma di una particolare sintomatologia clinico-soggettiva che accusa variazioni peggiorative della capacità visiva soprattutto nella visione notturna e riscontrabile anche all'osservazione dei leds presenti sugli impianti TV, HIFI, etc..2 Tale iniziale fenomeno deve far pensare ad un inizio di Cheratocono in tutti quei soggetti di età compresa tra i 20 ed i 50 anni che abbiano avvertito un passaggio da un stato di visione normale per lontano, a come dicevamo, variazioni peggiorative soprattutto nella visione notturna.
Bisogna acclarare l'assenza di ipermetropia latente o di un eventuale iniziale miopizzazione statisticamente molto improbabile in tale fascia di età.
La certezza di questa diagnosi così precoce nei soggetti borderline viene avvalorata nel nostro "Centro di Ricerca" dall'uso di congrue terapie omotossicologiche e frequenziali che consentono ai pazienti l'arresto definitivo della patologia ed un recupero pieno della loro capacità visiva in un tempo variabile tra i 30 ed i 60 giorni, senza aver sottoposto gli stessi ad alcun tipo di chirurgia. Quei soggetti che per migliorare il loro visus potevano necessitare di una lente di solito non di più di +/- 0,75, rinunciano essi stessi spontaneamente all'uso (nel tempo sopramenzionato) della correzione che era precedentemente divenuta indispensabile, poiché il miglioramento soggettivo è tale da riportarli allo "status quo ante". Tale risultato è per noi ulteriore conferma della diagnosi di Cheratocono "borderline" e di conferma della esatta individuazione della eziopatogenesi della malattia così comprovata dal successo terapeutico.

Prof. Massimo Lombardi
Ophthalmologist - Director of "Centro Nazionale Laser", Rome.

References

1. La nostra pratica di chirurgia refrattiva è datata dal 1980 con la RK e dal 1988-89 con il Laser, il dottor Lombardi è stato il primo chirurgo in Europa occidentale a praticare razionalmente la RK. A seguito della preparazione con il suo Maestro, il compianto Prof. S. N. Fyodorof, è stato il primo chirurgo in Italia ad operare con il Laser ad eccimeri, è ideatore della Lasik e vanta più di 25 mila occhi operati con le varie tecniche chirurgiche nell'arco di 34 anni
2. Abbiamo avuto la possibilità di avere una conferma clinico-anamnestica in alcuni pazienti estremamente critici ed attenti che si erano accorti di una modificazione del led rosso della TV sincrona con il ritmo cardiaco