da Leadership Medica n. 6 del 2001

La trasparenza della cornea è soggetta ad un equilibrio molto delicato e sono molte le malattie (di tipo infettivo, infiammatorio, meccanico, tossico o distrofico) che possono provocare una perdita di tale trasparenza.

Tra le cause di tipo distrofico, troviamo il Cheratocono, che provoca, al centro della cornea, un incurvamento progressivo verso l’esterno formando così una cornea a forma di cono e causando, naturalmente, un assottigliamento del tessuto corneale stesso. Questa curvatura anomala provoca una distorsione delle immagini ed una visione confusa sia da vicino che da lontano. Ma quali sono le cause del Cheratocono? E’ una domanda con diverse risposte ma, ad oggi, nessuna certa. Gli Autori Anglosassoni insistono su una componente importante, nota come “rubbing”, cioè uno “sfregamento” continuo degli occhi che indebolirebbe la struttura, provocandone lo sfiancamento iniziale e progressivo. Oppure si parla di alterazione di tipo “familiare”: non è raro vedere fratelli, spesso gemelli, con la stessa patologia o comunque riscontrarla nella stessa famiglia, anche se con gradi di parentela più allargati.

Si pensa anche come possibile causa ad una “erosione” dello stroma, indotta da un meccanismo sconosciuto che provoca un indebolimento strutturale degli strati incrociati di collagene della cornea. La realtà è però diversa: non si tratta di “erosione”, ma di “assottigliamento” degli strati di collagene (pensiamo ad un elastico che, inerte, ha uno spessore, ma, se stirato, lo diminuisce, con una proporzionalità quasi diretta rispetto alla lunghezza dello stiramento stesso). Tali strati, dunque, aumentando la propria lunghezza, diminuiscono il proprio spessore e proporzionalmente la cornea, la cui superficie è proporzionalmente aumentata, si estroflette.

Così, il raggio di curvatura corneale aumenta perché è aumentata la superficie corneale. Molto probabilmente, il meccanismo patogenetico iniziale, che possiamo chiamare fattore “L” (sconosciuto ad oggi), crea una situazione di indebolimento delle fibrille di collagene dello stroma, che hanno una forma elicoidale (allungando quindi l’elicoide). Tale rilasciamento, sotto effetto della pressione endoculare che spinge verso l’esterno, provoca l’“ingobbamento (o sfiancamento) della cornea” che, proporzionalmente, diminuisce di spessore.

Tale “sfiancamento”, una volta iniziato, viene poi aiutato, oltre che dalla pressione endoculare, anche da quella palpebrale. Per quanto riguarda la prima, secondo la dinamica dei fluidi, tale pressione dovrebbe spingere ugualmente all’interno di una cavità, ma non vale in questo caso, dove abbiamo un tessuto elastico ed a spessore variabile. Il secondo meccanismo, fino ad oggi preso poco in considerazione, è la pressione palpebrale, quasi esclusivamente della palpebra superiore: ed ecco perché quasi tutti i Cheratoconi sono inferiori. Tale pressione agisce sul cono, modificando il potere diottrico della cornea di diverse diottrie astigmatiche.

E’ sufficiente osservare, con il Topografo Corneale (strumento di lettura delle variazioni di curvatura corneale) un occhio di un paziente, in posizione supina, con blefarostato (divaricatore palpebrale) inserito, e verificare sia la quota totale della variazione di altezza da un punto medio di riferimento, sia come variazione spaziale sulla superficie.

Nel momento in cui togliamo il blefarostato e lasciamo che la palpebra agisca sull’occhio affetto da Cheratocono, possiamo notare le variazioni dei raggi di curvatura dovuti alla pressione della palpebra stessa, espresso in un rilevante numero di diottrie astigmatiche. Anche per questo concetto appena enunciato, esiste però la prova del contrario: vi sono infatti dei rari casi di Cheratoconi di tipo superiore, dove si nota lo sfondamento nella parte alta dell’occhio. In questo caso il Cheratocono è quasi sempre di tipo “frusto” , cioè non ha quasi mai una evoluzione progressiva, perché la pressione delle palpebre superiori esercita quasi sempre efficacemente un effetto contenitivo dell’ectasia.

Esiste quindi un meccanismo interno, la pressione endoculare, ed un meccanismo esterno, la pressione palpebrale superiore ed, in certi casi, quando il paziente tenta con forza di mettere a fuoco le immagini così deformate dall’asimmetria del cono, si aggiunge la pressione esercitata dalla palpebra inferiore. In tal modo il paziente tenta addirittura di “pinzare” la cornea utilizzando appunto le palpebre come le due ganasce di una pinza, con l’ovvia conseguenza di una maggiore pressione esercitata sul tessuto già malato e questo porta ad una maggiore estroflessione e quindi ad un peggioramento del Cheratocono stesso.

Tale meccanismo è simile al “rubbing” (o sfregamento) E’ comunque chiaro che questi meccanismi riescono a peggiorare il danno, solamente perché si trovano di fronte ad un tessuto che, per cause ancora non etiopatogeneticamente chiarite, si presenta “rilasciato” nella sua struttura “collagene” che costituisce la sostanza fondamentale dello stroma corneale: il Cheratocono è quindi il risultato di una “patologia del collagene”.

Le differenti tecniche per curare il cheratocono Andiamo ora ad esaminare le varie tecniche adottate dagli Oculisti per affrontare il problema Cheratocono. Le Lenti a Contatto hanno sicuramente rappresentato per molti anni l’unica possibilità per correggere le superfici irregolari provocate dal Cheratocono, non altrimenti correggibile con alcun tipo di occhiale.

Ma le lenti a contatto agiscono, comunque, danneggiando l’occhio, per tre buoni motivi:

1) già in occhi sani, è comune esperienza notare come l’uso, o più spesso l’abuso, di tali protesi comporti un indebolimento dell’occhio che si manifesta con modificazioni reattive della produzione del normale film lacrimale che si modifica nei suoi strati lipidici e protidici, aumentandone lo spessore per contrapporsi al corpo estraneo, creando quindi un “cuscino” più spesso al fine di ridurre lo sfregamento. D’altra parte l’abuso di tali protesi è dovuto allo stato di grande necessità del paziente affetto da cheratocono che solo utilizzando le lenti a contatto riesce ad avere una visione accettabile e quindi ne abusa. L’esperienza della Chirurgia Refrattiva ci insegna che: anche per i pazienti non affetti da Cheratocono, portatori di lenti corneali, anche se dismesse a distanza di molti anni, il trofismo non venga più recuperato nella sua pienezza con conseguenti disepitelizzazioni infraoperatorie sconosciute in occhi che non hanno mai portato le lenti a contatto.

2) L’apporto di ossigeno alla cornea “normale” proviene per il 70% dall’ambiente esterno e per il 30% dai liquidi endoculari. Il tentativo da parte delle case costruttrici di lenti a contatto è chiaramente quello di cercare di promuovere in ogni modo la “gas permeabilità” dei vari tipi di lenti. Ma è un tentativo solo parzialmente utile e vero, perché è noto che i “tessuti sintetici” non riescono ad assorbire l’ossigeno in maniera adeguata dall’esterno e tantomeno riescono a trasmetterlo alla superficie oculare. Infatti il cosiddetto “trasporto attivo” dell’ossigeno è possibile, ad oggi, solo ai tessuti biologici vivi. La letteratura internazionale ci fornisce inoltre molti dati sulla perdita di cellule endoteliali causata dall’uso e soprattutto l’abuso delle lenti corneali. Oltretutto le lenti coprono proprio la parte più malata dell’occhio, cioè la parte infero nasale-temporale. Il meccanismo quindi di una corretta ossigenazione è disatteso aggravando ancora di più la patologia.

3) Il meccanismo di adesione della lente sulla superficie corneale esercita inoltre una pressione negativa che si va a sommare per la “legge sui vettori” alla pressione endoculare che spinge il cono all’esterno, agendo come una mini pompa a suzione sull’apice del cono stesso. Potremmo continuare parlando degli errori di applicazione di tipo meccanico, come le lenti che toccano l’apice corneale, provocando alterazioni che danno luogo poi a cicatrici semiperenni, note come “leucomi”, ma pensiamo che il quadro sulle lenti a contatto sia esauriente per far comprendere la reale dannosità di tale presunto rimedio per il Cheratocono.

Per alcuni Oculisti, poi, e quindi per i loro pazienti, è ancora radicata la convinzione secondo la quale l’unico mezzo chirurgico per sconfiggere il cheratocono sia il trapianto di cornea. Vediamo invece insieme perché è giusto evitarlo:

1) la prima ragione (e la più determinante): il trapianto di cornea ha una durata media nel tempo di soli 10 anni (Congresso S.I.TRA.C. 18-19 febbraio 2000). Immaginiamo quindi ciò che significa per una persona giovane un’aspettativa di soli 10 anni. E giovani sono di solito, quasi sempre, i pazienti affetti da Cheratocono.

2) Dal punto di vista pratico, soltanto chi è in lista per ottenere una cornea sa quanto sia difficile reperirla.

3) Non dimentichiamo che si tratta pur sempre di un trapianto di tessuto con tutti i rischi di rigetto che esso comporta. Non è possibile, infatti, garantirne l’attecchimento nel 100% dei casi e, nel caso sfortunato di una vascolarizzazione da rigetto (presente, come affermato dal Prof. Bisantis della Clinica Oculistica dell’Università di Padova nel 5-10% dei casi), un altro trapianto sarebbe impossibile e l’occhio sarebbe quindi irrimediabilmente perso.

4) Inoltre un trapianto di cornea, pur effettuato con successo, conduce regolarmente, con l’attuale condizione tecnologica di cui dispongono i presidi sanitari italiani ed europei in genere, ad un astigmatismo di grado più o meno elevato. Abbiamo visto talvolta pazienti operati con astigmatismi anche di 8-12 e più diottrie, la qual cosa rappresenta, a volte, una situazione addirittura peggiore rispetto a quella che vive il paziente con il suo cheratocono. La correzione ottica di tale ametropia astigmatica diventa estremamente difficile o addirittura impossibile, anche per chi disponga di sofisticate tecnologie. Si dovrebbe allora correttamente informare il paziente e pensare all’utilizzo del trapianto di cornea solo in quei rari casi di cheratocono acuto: quindi dove la cornea si è già spontaneamente perforata ed il trapianto non è più procrastinabile.

Oppure in quei casi di opacità corneali centrali ampie, spesse ed irreversibili (veri leucomi), tali da pregiudicare la capacità visiva del paziente (e dove non sia possibile con apposite terapie eutrofizzanti, da noi messe a punto, rischiarare queste opacità). Bisogna aggiungere che, proprio nell’ottica della “precarietà temporale” del trapianto, bisognerebbe sconsigliare “comportamenti a rischio” come l’uso (ed abuso) di lenti a contatto e l’uso di tecniche chirurgiche che accelerino l’evoluzione della malattia verso il trapianto.

Ed al contrario, quindi, praticare sin dai primi sintomi, cioè da quando il paziente non presenti più un Visus di 10/10 naturali, ma semplicemente di 9/10, la “Cheratotomia Radiale Asimmetrica” che con le sue micro e mini incisioni, proporzionalmente limitate alla precocità della patologia, permetteranno di uscire dal tunnel che porta al trapianto di cornea, con una percentuale di successo tale che nessun’altra tecnica chirurgica, ad oggi, può ottenere. Tale chirurgia, infatti, utilizzata dalla mia équipe e da altri chirurghi, in Italia e nel mondo, deve venire considerata non solo come la migliore odierna soluzione del Cheratocono, ma anche, da oggi, come profilassi dell’evoluzione del Cheratocono. Visto il mio ruolo di pioniere nel campo della microchirurgia refrattiva e con un’esperienza di migliaia di interventi refrattivi sin dal 1980, ho potuto ideare, già dal 1985, quest’intervento semplice, per risolvere in modo definitivo (nel 95% dei casi) il problema di quei Cheratoconi di Tipo I, II ed alcuni casi selezionati di tipo III. Tale intervento ha dimostrato, con i risultati conseguiti nell’arco di 15 anni, di poter ridurre almeno del 95% la necessità di trapianti di cornea nel mondo per il Cheratocono. Cheratotomia Radiale Asimmetrica La tecnica da me ideata, denominata “Cheratotomia Radiale Asimmetrica” deriva da quella utilizzata per la correzione della miopia da “Sato” prima (1955) e “Fyodorov” (mio Maestro), poi (1975). Con tale tecnica vengono effettuate delle incisioni radiali su tutta la parte paracentrale della cornea per 360o. Nella Cheratotomia Radiale Asimmetrica, utilizzata per correggere il Cheratocono, le microincisioni vengono eseguite soltanto nel settore di cornea estroflesso, fuori dal campo pupillare, da 30o a 270o. Nel 95% dei casi, la “Cheratotomia Radiale Asimmetrica” (se correttamente eseguita) è risolutiva per il Cheratocono: è un intervento ambulatoriale effettuato in anestesia locale (con un collirio), della durata di circa 1-3 minuti per occhio, senza bendaggi e che consente di ottenere risultati soddisfacenti già alla fine dell’operazione. Nella maggior parte dei casi, bastano un paio di occhiali da sole per qualche giorno e l’uso di colliri specifici da prendere nel periodo post-operatorio di una settimana. Negli anni più recenti (dal ’90), abbiamo compiuto nuovi passi in avanti, riuscendo infatti a correggere non solo l’estroflessione progressiva della cornea, ma anche il suo difetto visivo, quasi sempre in modo più che soddisfacente. Infatti l’80% dei pazienti raggiunge il massimo della capacità visiva senza aiuto di ulteriori lenti correttive, la restante parte con l’aiuto di un semplice occhiale che, una volta che la cornea è stata normalizzata, riesce a correggere in maniera soddisfacente il paziente. In tal modo il paziente, dopo l’intervento, è in grado non solo di uscire dal tunnel: “lente a contatto > ulteriore sfondamento corneale > trapianto di cornea”, ma anche di avere la migliore acutezza visiva possibile. Grazie alla lunga esperienza dell’équipe da me diretta, l’applicazione chirurgica di tale tecnica ha subito una tale evoluzione (vista l’estrema semplicità ed il rischio pressoché inesistente di tale tecnica chirurgica), che si consiglia l’intervento ai primi sintomi della malattia. Infatti, modificando, in modo riduttivo, la tecnica, si interviene con un numero variante da 1 a 3 mini-micro incisioni di non più di 2 mm di lunghezza e 70% di profondità: si riesce così a fermare l’evoluzione della malattia con il massimo risultato refrattivo, cioè con la migliore visione naturale o corretta. Stiamo parlando della cosiddetta Mini A.R.K. (variante da me applicata spesso ed usata a seconda della gravità dei casi): in questo stadio precoce, è possibile garantire un successo che va oltre il 95% dei casi trattati, con un follow up di diversi anni (8-10).

La Cheratotomia Radiale Asimmetrica ha subito una evoluzione ed un miglioramento nel tempo, tale che oggi possiamo parlare più compiutamente di “microchirurgia modulare del Cheratocono”, cioè la “Asymmetric Keratoconus Microsurgery” (A.K.M.), il cui significato è molto semplice. La A.K.M. comprende uno studio tridimensionale della zona di sfiancamento corneale, con l’uso di appositi programmi computerizzati, tali da mostrarci i dislivelli della zona di sfiancamento come una mappa orografica (mappa geografica con la rappresentazione – in scala – delle diverse quote).

Su tali dislivelli si applicano delle incisioni che possono variare per numero, lunghezza, profondità ed orientamento spaziale ed essere radiali, tangenziali, oblique o curve. La scelta deriva proprio dall’esperienza accumulata negli anni, avendo operato migliaia di Cheratoconi di Tipo I e II e moltissimi casi di Tipo III, e centinaia di casi di Cheratocono di tipo ipermetropico e/o astigmatico misto. L’utilizzo di tale tecnica così evoluta ha permesso, negli ultimi anni, correzioni molto più precise e risultati decisamente stabili nel tempo (oltre 15 anni di stabilità) Tale tecnica è certamente più sicura e durevole nel tempo rispetto al trapianto e rappresenta la più lunga esperienza di tecnica alternativa al trapianto stesso. E, nei rari casi di insuccesso, non pregiudica un eventuale trapianto di cornea. Laser ad Eccimeri Il Laser ad Eccimeri, in un discorso relativo al Cheratocono, ha un ruolo molto importante, perché ci consente una rifinitura finale dell’eventuale difetto refrattivo residuo nel paziente operato di Cheratocono. E’ mia attuale convinzione che risulterà utile per il paziente se utilizzato “solo in questo modo”: cioè con un’ablazione di pochi microns (20-40) su cornee con un buono spessore corneale centrale (> 480 microns all’apice del cono) e stabili da almeno due anni dall’ultimo intervento di A.R.K. o A.K.M. con mappe e raggi di curvatura stabili e possibilmente < 42 diottrie. Molti illustri colleghi invece stanno operando casi di Cheratocono, facendo un’ablazione direttamente sull’apice del cono. Non posso condividere quest’approccio chirurgico che va ad assottigliare una zona già sottile e la cui patologia consiste proprio nell’eccessivo assottigliamento. Sono convinto che laddove questa tecnica venga applicata su occhi con “vero Cheratocono evolutivo” e non semplicemente “frusto” (o stabile, come spiegato in precedenza) non potrà che accelerare il suo infausto decorso verso un trapianto di cornea sempre più impellente e necessario.

Anelli Intrastromali

Questa recente applicazione della tecnica al Cheratocono nasce dall’esperienza acquisita con lo stesso metodo per una correzione “reversibile” della miopia di lieve grado (max 3-4 diottrie). Consiste nell’inserire dei segmenti semicircolari di P.M.M.A., conosciuto con il nome commerciale di “Perspex” (già usato da oltre 50 anni per la costruzione dei cristallini artificiali), nello spessore dello stroma corneale, alla base della cornea, in almeno 3-4 o più punti, sui 360o della circonferenza. Tali segmenti, avendo un raggio di curvatura interno più ampio di quello del segmento di cornea, dove vengono inseriti, esercitano un effetto a molla provocando una maggiore distensione verso l’esterno, con un aumento della circonferenza della base della cornea stessa, alla quale segue un appiattimento per distensione, da stiramento, dell’apice corneale, con un miglioramento soggettivo ed oggettivo (mappe corneali) della visione per schiacciamento indotto dell’apice del cono. Tale meccanismo ottiene, sicuramente, nei casi iniziali di cheratocono un miglioramento del quadro clinico e refrattivo del paziente, ma ricordiamo quello che abbiamo spiegato in precedenza riguardo alla patogenesi del Cheratocono: il peggioramento di tale patologia si ottiene per riduzione di spessore degli strati di collagene che si distendono (come un elastico), sotto la spinta della pressione endoculare. Quindi tale distensione forzata dell’apice del cono non può che produrre un ulteriore allentamento ed allungamento delle fibrille collagene, provocato dalla eccessiva distensione della base della cornea (così come si distende la pelle del tamburo quando viene distesa e tirata dal cerchio periferico del tamburo che agisce in tal modo per regolarne la tensione).

Ciò darà luogo ad un peggioramento, in tempi più lunghi, del Cheratocono stesso con un meccanismo che definirei di “esplosione”.

Esattamente opposto è l’effetto di “implosione” prodotto dall’A.R.K. e dall’ A.K.M. che, provocando un collassamento su se stesse delle fibrille collagene, crea, al contrario, una riduzione di superficie dell’apice del cono stesso.

Tutto ciò con un immediato effetto intraoperatorio rafforzato poi:

1) dalla cicatrizzazione delle mini incisioni che, portando tessuto riparativo ricco di fibrina, rappresentano una struttura a maglia più forte e meglio contenitiva della spinta verso l’esterno della cornea;

2) e, soprattutto, dalla neoformazione di fibrille collagene sane, sviluppatesi attraverso un meccanismo biologico noto come attivazione dei “GENI SILENTI”, che è in grado di prodursi solo in conseguenza di determinati stimoli (in questo caso l’incisione ed i meccanismi riparativi che ne conseguono), con la formazione di fibroblasti “fetali”, capaci di produrre tessuto giovane e quindi anche più trasparente di quello del paziente adulto e che va a sostituire nel tempo quello malato del Cheratocono. Tali studi istologici furono documentati, con l’ausilio del microscopio elettronico, presso l’Istituto sulla Microchirurgia dell’Occhio di Mosca, diretto dal mio maestro, il compianto Prof. S.N. Fyodorov, già negli anni '86-'88. Va inoltre fatto notare, a riprova e conferma di quanto appena enunciato, che in tutti i casi di leucomi centrali e paracentrali nel Cheratocono, tali effetti di ringiovanimento cellulare, indotto dall’A.R.K., esitano in un rischiaramento del leucoma, con ripristino della naturale trasparenza della cornea, nella quasi totalità dei casi trattati. Trapianto di cornea lamellare Altra tecnica che si sta “tentando” di applicare per la cura del Cheratocono è quella del trapianto di cornea lamellare (quindi non totale o a tutto spessore).

Tale tecnica, senz’altro più conservativa del trapianto classico, prevede l’innesto di un lenticolo corneale (privo di endotelio e della sua membrana basale) da donatore a forma di fungo che viene allettato in una cornea scavata al centro con l’uso di un laser ad eccimeri per circa 300-350 micron.

A questo punto l’innesto corneale viene inserito a mo’ di tappo di bottiglia da champagne il cui bordo esterno, più estroflesso, viene poi cucito sulla cornea del paziente per 360 gradi, così come nel trapianto totale. Questa tecnica ricorda l’ ”Epicheratoprotesi di Kaufmann” (ormai non più utilizzata) con delle modifiche che, a nostro avviso, rendono tale tecnica molto più complicata rispetto all’originale. Molto raro ci sembra inoltre il campo di applicazione di questa tecnica che si riferisce a cheratoconi iniziali al punto di avere necessità di cornee spesse almeno 550 microns al centro (come riferito dagli autori). Tale spessore è fatto eccezionale in cheratoconi anche iniziali. A questo punto gli operatori propongono su tale cornea uno scavo centrale circolare effettuato con laser ad eccimeri di 350 microns, necessari per allettare il lenticolo di circa 450 microns di spessore con un profilo corneale a forma di bottone (quindi più estroflesso di una cornea normale) che, sommandosi ai 200 microns residui del paziente, formerebbero una cornea di 650 o più microns al centro. La complessità della tecnica, l’estrema ristrettezza del numero di utenti potenziali, a nostro avviso, non giustificano la conseguente perdita di acuità visiva del paziente che riceve tale innesto con perdita di trasparenza dovuta alla doppia diffrazione che la luce subisce nel passare tra due corpi non omogenei e l’insorgere di astigmatismi irregolari. Tutto ciò non regge al confronto della A.R.K. che con le sue micro-mini incisioni in numero di 2 o 3 di non oltre 2 mm di lunghezza e del 50% di profondità allocate fuori dalla zona ottica centrale “indenne” che, in 2 minuti ed in anestesia locale, restituisce una vista perfetta al paziente, senza avergli assottigliato la sua cornea, senza avergli innestato un tessuto di un’altra persona e senza complicazioni di alcun tipo.

Alcuni colleghi che hanno male interpretato la mia tecnica dell’A.R.K. propongono ai pazienti affetti da cheratocono di fare come primo intervento un laser ad eccimeri per correggere l’irregolarità della curvatura corneale (cosa opinabile fino all’ancora non collaudato sistema “topo link”*) e poi, successivamente, un intervento di A.R.K.. Tale originale ed insolito comportamento avrebbe come “spiegazione scientifica” il fatto che a loro parere una A.R.K. utilizzata come primo intervento “destabilizza” il cheratocono e che, fatta al contrario dopo il laser, non lo “destabilizza” più?!?

NB: Noi con l’A.R.K. vogliamo proprio destabilizzare il cheratocono per poterlo riportare ad una normale, regolare curvatura corneale! Ci riesce, poi, oltremodo difficile comprendere come una tecnica che destabilizzi il cheratocono lo possa fare in un momento sì ed in un altro no, come se la terapia per questa destabilizzazione potesse essere generata dall’assottigliamento di un tessuto già in crisi per troppa sottigliezza attraverso l’uso del laser ad eccimeri. Molto ci rammarica di trovarci in un’epoca di incoerenza scientifica e psicologica dove i pazienti vengono utilizzati come cavie per sperimentare alternative sicuramente “originali” ma che ben poco hanno di scientifico, adducendo spiegazioni capziose ed assurde, al punto di pronunciare con salomonico spirito britannico: No comment!!

* Avveniristico e non ancora sufficientemente collaudato sistema di interfaccia tra il topografo corneale ed il laser ad eccimeri per poter eseguire una ablazione esattamente coincidente alle zone di ectasia regolare od irregolare (vedi cheratocono) della cornea, con un grado di estrema teorica personalizzazione dell’intervento.

Massimo Lombardi
Specialista chirurgo oculista - Università di Roma

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