da Leadership Medica n. 10 del 1987

Il dottor Massimo Lombardi, 40 anni, specializzato presso la Clinica Oculistica de/l'Università di Roma "La Sapienza", è stato il primo allievo italiano del professor Fyodorov, ai cui corsi ha incominciato a partecipare fin dal 1981, ottenendo dal Ministero della Sanità Sovietico l'autorizzazione a praticare le stesse tecniche chirurgiche anche all'estero. Oggi alterna la sua attività di chirurgo oculista presso alcune Case di cura di Roma e di Milano a frequenti periodi di aggiornamento sulle nuove  tecnologie (in tutti i settori della chirurgia oculare, come l'implantologia del cristallino artificiale anche in bambini e neonati o in occhi traumatizzati, gli interventi combinati di ·cataratta e glaucoma, le ricostruzioni plastiche di parti dell'occhio e i trattamenti profilattici per miopia e glaucoma) presso l'Istituto di Microchirurgia Oculare di Mosca. Dal 1982 ha eseguito circa 1.200 interventi di cheratotomia , sia in Italia che in Unione Sovietica.

Dottor Lombardi, perché ricorrere alla cheratotomia?

Perché è un metodo nuovo, pratico e sicuro. La cheratotomia consiste nell'incidere superficialmente la cornea per modificarne la curvatura e quindi ottenere una corretta focalizzazione dei raggi luminosi sulla retina. Il numero e l'estensione delle incisioni vengono determinati dall'entità del difetto da correggere. Le incisioni non interessano l'intera cornea ma lasciano sempre integra l'areola centrale (circa 4 mm. di diametro) che costituisce la zona utile per la visione.

Quali difetti si possono correggere con la cheratotomia?

Quelli che dipendono da anomalie di curvatura della cornea, come la miopia di lieve e medio grado, tutti gli astigmatismi regolari ed alcuni casi di astigmatismi irregolari e di cheratocono. Può inoltre rappresentare una soluzione per coloro che non possono mettere gli occhiali, in quanto li ritengono una menomazione funzionale ed estetica, o non sopportano le lenti a contatto a causa di un'intolleranza immediata o acquisita con l'uso. Per la miopia si ottengono di solito correzioni fino a 12 diottrie ma in alcuni casi selezionati fino a 20 e oltre. La miopia diffusissima affligge circa il 103 della popolazione mondiale. Solo in Italia i miopi sono più di 5 milioni.

Come viene preparato l'intervento?

Innanzitutto c'è una fase preliminare nella quale le condizioni della cornea vengono valutate attentamente con strumenti molto sofisticati e sempre più precisi, per accertare le caratteristiche geometriche , fisiologiche ma anche patologiche. Se una cornea non risulta adatta, si rinuncia all'intervento. Se è malata, la si cura fino a quando sarà in condizioni di affrontarlo. Lo spessore, indispensabile per stabilire la profondità d'incisione, viene misurato punto per punto. Tutti i dati vengono poi trasferiti ad un computer opportunamente programmato, che suggerisce il numero di incisioni da praticare, la loro estensione e la loro profondità.

E come viene effettuato?

L'intervento vero e proprio è rapidissimo, dura dai 5 ai 1O minuti per occhio. L'anestesia è locale, leggera, ottenuta con poche gocce di anestetico sulla cornea. Prima dell'incisione la cornea viene “marcata" con una specie di timbro ad inchiostro biocompatibile che segna il tracciato delle incisioni, il cui numero varia secondo il risultato che si vuole ottenere, e la loro estensione. Quindi un microbisturi a punta di diamante, dotato di un dispositivo che impedisce incisioni più profonde del dovuto, scende ad una quota fra i 500 e i 900 micron di profondità, e cioè dal 50% al 90% dello spessore corneale. Il numero delle incisioni varia da 6 a 20, secondo la gravità del difetto da correggere. Le caratteristiche del bisturi sono molte importanti; quello ideale deve separare le cellule, non tagliarle o strapparle.

Come si comporta la cornea dopo l'incisione?

Perde momentaneamente la sua robustezza e quindi si appiattisce, assumendo una curvatura diversa che consente di focalizzare correttamente i raggi luminosi sulla retina. Al termine dell'intervento l'occhio viene lavato e trattato con antibiotici e cortisone per evitare infezioni. Da quel momento inizia la cicatrizzazione, che si completa nel giro di una ventina di giorni e produce una sutura trasparente e praticamente invisibile. La visione non risulta danneggiata in alcun modo, in quanto l'area interessata non viene toccata.

Foto: risultato delle operazioni

Questa procedura vale per la correzione della miopia. Come si trattano i casi di astigmatismo?

La preparazione e i trattamenti post operatori non cambiano. A variare sono le incisioni, che vengono fatte orizzontalmente. Anche in questo caso la zona centrale della cornea viene lasciata intatta.

Quale degenza postoperatoria è necessaria?

Nessuna. Il paziente può ritornare subito a casa. Naturalmente dovrà avere alcune precauzioni, evitando per esempio sforzi e compressioni sulle cornee, o facendo le semplici medicazioni consigliate.

La scuola sovietica vanta un numero di risultati positivi largamente superiore a quella americana. Come si spiega una differenza così sensibile?

In primo luogo con la tecnica operatoria. Quella sovietica, che può contare su un perfezionamento di oltre dieci anni e su una casistica di oltre 200.000 interventi, pratica le incisioni dalla periferia verso il centro. La scuola americana, che ha un'esperienza molto più limitata, suggerisce il contrario. Nel primo caso le incisioni risultano più efficaci ma più difficili da eseguire: il chirurgo deve perciò essere più abile. In secondo luogo Fyodorov ha sviluppato  metodi di calcolo preliminare, per la determinazione del numero di incisioni e della loro profondità a seconda del paziente, che risultano decisamente migliori. A perfezionare il metodo sovietico ha contribuito anche il fatto che tutti gli oculisti operano sotto la guida e il controllo di un solo maestro, il professor Fyodorov. Negli Stati Uniti invece la maggior parte degli oculisti impegnati nella cheratotomia opera con maggior autonomia ma anche con minor controllo. Oltre ad ottenere risultati più sicuri, la metodica sovietica consente anche di correggere miopie più elevate.

Qual è il livello massimo della correzione che si può ottenere in Italia?

E' superiore a quello possibile nell'Unione Sovietica, perché le due popolazioni hanno caratteristiche morfologiche diverse. In quella italiana la cornea ha un raggio di curvatura medio più elevato: mentre quello dei russi è di 42 diottrie, quello della nostra gente arriva alle 43-44 nella popolazione in generale ma anche alle 48-50 nei miopi. La cornea dell'italiano può quindi essere appiattita di più. In secondo luogo il diametro corneale dei russi è più corto: dagli 11 agli 11,5 mm. mentre per gli italiani si arriva a 12-13. Il terzo fattore è la maggior "anzianità" della cornea degli italiani: gli occhi dei nostri pazienti con miopia elevata hanno quasi sicuramente portato lenti a contatto per un certo numero di anni, il che comporta un invecchiamento precoce della cornea. E questo spiega perché su certi giovani io sia riuscito ad ottenere correzioni di 13-14 diottrie, un risultato che molti ritenevano impossibile.

Un giudizio d'insieme sulla cheratotomia.

Sebbene recente, questa tecnica appare pienamente sicura e affidabile purché venga attuata da specialisti preparati, sufficientemente esperti e dotati delle apparecchiature più moderne per la misura dei parametri oculari e per il controllo del paziente prima, durante e dopo l'intervento. Di fondamentale importanza è un corretto rapporto fra medico e paziente, da cui deve derivare una completa ed esauriente informazione sui vantaggi e sugli eventuali rischi, pur se statisticamente irrilevanti, connessi a questi interventi.

Bruno Ghibaudi