da Leadership Medica n. 1 del 2000

Il 25% delle morti dovute a trauma sono originate da lesioni al torace.
Il primo obiettivo, durante le fasi di soccorso e di rianimazione, è quello di identificare e risolvere i problemi che minacciano la vita del paziente. Le misure generali di supporto comprendono il trattamento dell'ipovolemia, il riconoscimento e drenaggio dell'emopneumotorace, la valutazione della grave insufficienza respiratoria.
Le contusioni polmonari si verificano nel 30-40% dei casi di pazienti che hanno subito un trauma toracico.
La terapia di supporto dipende dal grado di disfunzione polmonare: i pazienti che non soffrono di grave insufficienza respiratoria, e con un precoce controllo del dolore e fisioterapia del torace vedono ridotta la necessità di una ventilazione meccanica invasiva.
La ventilazione meccanica è controindicata nel caso di grave lesione unilaterale del polmone.
In tali circostanze la ventilazione indipendente del polmone è il trattamento di elezione.

Introduzione

I traumi del torace sono estremamente frequenti (dati recenti stimano che in Italia circa il 5% dei ricoveri in Rianimazione sia dovuto a questa patologia (1), mentre negli USA siano circa il 30% dei ricoveri nei Trauma Centers (2)), e comportano un'elevata mortalità sia sul luogo dell'incidente (25% dei casi), che in ospedale (dal 4-8% nel trauma toracico isolato, al 35% di mortalità in caso di lesioni multiorganiche) (2).
La mortalità di questi pazienti ha una distribuzione trifasica:
a) entro pochi minuti dal trauma stesso, per lesioni irreversibili (questi casi potrebbero essere evitati solo con misure preventive);
b) entro poche ore dal trauma, per lesioni potenzialmente letali ma suscettibili di trattamento se diagnosticate in tempo durante la cosiddetta "golden hour";
c) giorni o settimane dopo il trauma, per complicanze quali sepsi e/o insufficienza multiorganica. Ed è nel tentare di ridurre quest'ultima causa di mortalità che il medico e soprattutto l'intensivista hanno un ruolo fondamentale.

TRATTAMENTO INIZIALE

Il primo soccorso del traumatizzato toracico non differisce da quello di qualunque paziente in condizioni critiche, e consiste nel controllo della pervietà delle vie aeree e della ventilazione (ostruzioni delle vie aeree, emopneumotorace, alterata meccanica toracica), nell'assicurare uno o più accessi venosi periferici o centrali con cateteri di calibro sufficiente a consentire infusioni rapide di colloidi o cristalloidi, e nella valutazione neurologica (3).
Poiché raramente il traumatizzato toracico 'puro' richiede un intervento chirurgico urgente (a meno che non venga prontamente individuata una emorragia acuta da lesioni dei grossi vasi), dopo il primo soccorso è fondamentale individuare sistematicamente quelle lesioni polmonari e/o cardiovascolari che possono causare insufficienza respiratoria acuta che, se non presente già al momento dei trauma, può svilupparsi frequentemente nei giorni successivi.

Esami strumentali
Gli esami strumentali fondamentali per la valutazione iniziale del traumatizzato toracico sono: RX torace, TAC torace, angiografia, ecocardiografia transtoracica e transesofagea, e broncoscopia (3).
L'RX del torace consente di valutare indirettamente la violenza del trauma attraverso informazioni sulle condizioni della gabbia toracica e sulla presenza di raccolte aeree ed ematiche nei cavi pleurici, e consente inoltre di valutare l'estensione della eventuale contusione polmonare.
Il 40% dei pazienti con frattura della 1° e 2° costa presenta contusione miocardica, rotture bronchiali o danni vascolari maggiori, mentre in presenza di fratture delle ultime tre coste vanno sospettato lesioni dei parenchimi epatico ed esplenico.
L' ipotesi di lesione dell'aorta è giustificata dalla presenza di slargamento del mediastino superiore o di deviazione verso destra dell'esofago, evidenziata, all'immagine radiologica, dalla dislocazione del sondino nasogastrico.
L'Ecocardiografia è una indagine molto utile nella valutazione iniziale del traumatizzato toracico.
L'ecocardiografia transtoracica può essere limitata dalla ridotta qualità delle immagini ottenibili in pazienti con lesioni polmonari, raccolte pleuriche o sottoposti a ventilazione artificiale.
L'ecocardiografia transesofagea (TEE) consente di superare queste limitazioni.
Con la TEE è possibile valutare con buona approssimazione le dimensioni delle camere cardiache, la frazione di eiezione destra e sinistra e la gittata cardiaca.
La TEE ha una accuratezza paragonabile a quella della angiografia nella diagnosi di dissezione aortica spontanea, ed ha una buona sensibilità e specificità nell'evidenziare rotture traumatiche dell'aorta, in quanto consente di esplorare con precisione la porzione distale dell'arco aortico e l'aorta discendente, sedi in cui si verificano il 95% delle rotture traumatiche.
La Tomografia assiale computerizzata (TAC) è una indagine ormai entrata nella routine diagnostica delle lesioni pleuropolmonari, poichè consente di diagnosticare lesioni non rilevabili con l'indagine radiologica di routine. Sulla base dei quadri morfologici TAC è possibile, durante il successivo decorso clinico, utilizzare al meglio le informazioni ricavabili dall'esecuzione ripetuta dell'RX torace.
La broncoscopia (FBS) trova indicazione in tutti i casi di grave trauma toracico (2) e, soprattutto, in presenza di traumi delle vie aeree.
La principale indicazione per la FBS é rappresentata dai traumi delle vie aeree. La FBS è utile anche nella valutazione di complicanze associate al trauma, quali emorragie intraparenchimali, presenza di materiale inalato o di tappi di muco.
Le casistiche riportate in letteratura sull'uso della FBS, sia precocemente (entro 24h dal trauma), che tardivamente (entro 3gg) concordano sulla sua elevata sensibilità in una percentuale di casi che va dal 50% al 80%, a seconda che le indicazioni all'esecuzione di questo esame fossero più o meno ristrette.
La percentuale dei falsi negativi è molto bassa, e ciò si verifica perlopiù quando l'esame viene eseguito in condizioni tecnicamente difficili (ad esempio in presenza di cospicue emorragie). In letteratura è comunemente accettato che non sussistano criteri specifici per l'esecuzione della FBS, ma che quest'esame, poco rischioso e di facile esecuzione anche in condizioni di emergenza, debba essere eseguito in base al quadro clinico e radiologico del paziente.

Monitoraggio emodinamico e controllo della volemia
Dopo aver individuato, sulla base dell'esame clinico, le lesioni che richiedono un trattamento immediato, (drenaggi toracici, intubazione delle vie aeree), è necessario assicurare un adeguato apporto volemico guidato dal monitoraggio della pressione sistemica e della pressione venosa centrale.
La scelta di procedere ad infusioni di emoderivati, colloidi o cristalloidi e di associare o no farmaci vasoattivi dipende dalla situazione clinica (Tab. 1): l'instabilità emodinamica di questi pazienti può infatti essere dovuta non solo all'ipovolemia, ma anche alla coesistenza di contusione miocardica (presente in circa il 25% dei pazienti con trauma toracico), e/o shock neurogeno.

Un atteggiamento corretto, in attesa di dati emodinamici più precisi, consiste nell'effettuare un carico volemico di prova con soluzioni saline (da 500 a 2000 ml/h): se lo shock è dovuto ad ipovolemia e non ci sono più fonti di sanguinamento, la pressione arteriosa sale e le condizioni cliniche migliorano; se invece l'emorragia continua, o la funzionalità cardiaca è ridotta, il carico idrico non sarà sufficiente, ed è quindi necessario associare l'infusione di farmaci inotropi e/o vasopressori.

TRATTAMENTO RIANIMATORIO

Il 25% circa dei traumatizzati toracici necessita di ricovero in Terapia Intensiva, e questo avviene soprattutto per l'associazione con altre lesioni, per la presenza di grave insufficienza respiratoria (IRA), e nei pazienti con fratture costali multiple e pluriframmentarie tali da determinare il cosiddetto "flail-chest" o lembo toracico (condizione in cui si verifica un  movimento paradosso della parete toracica, che durante l'inspirazione si sposta in dentro).

Fisiopatologia dell'insufficienza respiratoria
Le alterazioni respiratorie che si verificano in presenza di "flail-chest', sono state spiegate a lungo con il concetto di 'pendulluft' o respiro paradosso (movimento anomalo dell'aria dal polmone traumatizzato a quello controlaterale durante l'inspirazione e in senso inverso durante l'ispirazione) (4).
La teoria del pendulluft è stata messa in discussione da studi clinici e sperimentali (4) che hanno dimostrato come il movimento paradosso e la presenza di dolore possono determinare una ventilazione superficiale, con formazione di zone atelettasiche nel parenchima polmonare sottostante.
La presenza di zone polmonari contuse può contribuire a ridurre ulteriormente la compliance polmonare e ad aumentare il mismatch ventilazione-perfusione (V/Q) e l'ipossia.
Il dolore derivante dalle fratture contribuisce alla ipoventilazione e ostacola l'espettorazione.
L'insufficienza respiratoria del traumatizzato toracico deriva quindi dalla associazione di dolore, emo-pneumotorace, atelattasia, contusione polmonare.
L'obiettivo terapeutico, quindi, è la correzione dell'ipossiemia e dei disturbi di V/Q. (5).
Per tali motivi il trattamento si basa in primo luogo sulla correzione dei fattori aggravanti mediante una adeguata analgesia per migliorare l'ipoventilazione e l'espettorazione, il drenaggio dell'eventuale emopneumotorace, la fiosiochinesiterapia, la terapia medica utile per ridurre gli effetti della contusione polmonare (restrizione di liquidi, diuretici, ecc.) (6). Solo allorquando queste misure si siano rivelate insufficienti, e in presenza di alterazioni della meccanica ventilatoria, è indicata la ventilazione meccanica (7).
In tabella 4 vengono indicati i valori 'limite" comunemente accettati per trattare il paziente senza supporto ventilatorio ma con un buon controllo del dolore: blocco dei nervi intercostali o analgesia epidurale (6,7) e un trattamento fisioterapico intensivo.

Ventilazione meccanica a polmoni separati
La ventilazione meccanica dei pazienti con trauma toracico viene effettuata con le tecniche consuete, generalmente dando la preferenza a modalità di ventilazione in cui sia possibile controllare strettamente la pressione della vie aeree per consentire la chiusura delle brecce polmonari nei casi in cui sia presente pneumotorace (2,4,5).
Nei casi in cui il danno polmonare è prevalentemente unilaterale, la ventilazione meccanica convenzionale non consente di ottenere una buona ossigenazione o addirittura fa peggiorare lo scambio gassoso (8,9). Questo avviene perché la ventilazione si distribuisce prevalentemente al polmone meno danneggiato, più espansibile, e quasi per nulla al polmone più contuso.
Di conseguenza il polmone più "sano" viene iperdisteso, con rischio di pneumotorace secondario, mentre il polmone più "malato" non viene ventilato con conseguente peggioramento dello scambio di ossigeno.
In queste condizioni è indicata la ventilazione a polmoni separati, che si effettua mediante dei tubi endotracheali a doppio lume e utilizzando due respiratori artificiali. In questo modo ciascun polmone viene ventilato secondo le proprie caratteristiche.
La ventilazione a polmoni separati viene sospesa quando la contusione polmonare è in via di risoluzione e non sussiste più asimmetria tra i due polmoni.

Prognosi e complicanze
La prognosi dei pazienti con trauma toracico dipende da vari fattori: entità del trauma stesso, presenza di traumi associati, soprattutto cranico e comparsa di complicanze quali infezioni polmonari e sepsi.

CONCLUSIONI

Il trauma del torace è un evento drammatico, gravato ancora da una mortalità elevata il cui trattamento richiede in primo luogo indagini diagnostiche complete e tempestive, per poter trattare le lesioni vascolari e delle vie aeree associate, e successivamente una valutazione accurata per ridurre al minimo la necessità di ricovero in terapia intensiva.
Quando questo è indicato, il trattamento ventilatorio deve essere adeguato a consentire una rapida risoluzione della insufficienza respiratoria, in modo da prevenire l'insorgenza di complicanze.

Gilda Cinnella
Ricercatore - Dipartimento dell'Emergenza e dei Trapianti d'Organo
Sezione di Anestesia e Rianimazione - Università di Bari

Bibliografia

1. Apolone G, Brazzi L, Pesce C: Studio multicentrico sui profili di cura e sull'outcome di pazienti ricoverati in reparti di Terapia intensiva italiani. Minerva anestesiol 58:1297-1303, 1992.
2. Turney SZ, Rodriguez A, Cowley RA: Management of cardiothoracic trauma. Williams & Wilkins, Baltimore, 1990.
3. Riou B, Goarin JP, Saada M: Assessment of severe blunt thoracic trauma. In Yearbook of Intensive care and Emergency medicine. JL Vincent ed, 611-618, 1993.
4. Hood M: Postinjury and postoperative care of thoracic trauma. In Thoracic trauma, Hood MR, Boyd AD, Culliford AT, eds WB Saunders, 1989.
5. Johnson JA, Cogbil TH, Winga ER: Determinants of outcome after pulmonary contusion. J Trauma 26:695-697, 1986.
6. Cullen P, Model JH, Kirby ET, et al: Treatment of flail chest. Use of intermittent mandatory ventilation and positive end-expiratory pressure.  Arch Surg 19:355-363, 1975.
7. Mackersie RC, Shackford SR, Hoyt DB, et al: Continuous epidural fentanyl analgesia: ventilatory
8. Zandstra DF, Sthoutenbeck ChP, Bams JL: Monitoring lung mechanics and airway pressures durning differential lung ventilation with emphasis on weaning from DLV. Int Care Med 15:458-463, 1992.
9. Cinnella G, Maggiore SM, Fanelli G, Di Venosa N: Ventilazione polmonare differenziata nei traumi toracici. Atti XII simposio meridionale di Anestesiologia e Rianimazione, pp 152-158, 1998.