da Leadership Medica n. 270 del 2008

Tra un sistema di controllo conflittuale e piani di rientro non propriamente adeguati

Le premesse e i presupposti

Il legislatore statale avvertì, sin dal lontano 1992, l’esigenza di definire un modello unico di bilancio delle aziende sanitarie locali e di quelle ospedaliere. Con l’art. 5, comma 5, del d.lgs. n. 502/92 veniva, infatti, delegata ai Ministeri della sanità e dell’economia l’individuazione di uno schema contabile che soddisfacesse la lettura, il monitoraggio e la verifica dei saldi in esso rappresentati e della loro formazione in progress. Veniva, insomma, manifestato un bisogno urgente e inderogabile di un sistema che introduceva a regime il maggiore elemento che lo caratterizzava: l’aziendalizzazione della Salute, riferita alle aa.ss.ll. e alle aziende ospedaliere/universitarie.
Dunque, una necessità: a) da una parte, conoscitiva, utile a favorire, attraverso l’applicazione metodologica dei principi della trasparenza e della coerenza delle suddette rappresentazioni contabili, la riconoscibilità delle incongruenze gestionali e, con questo, una programmazione sanitaria più accorta e cosciente; b) dall’altra, tecnico-contabile, garante del corretto consolidamento dei relativi conti economico-patrimoniali e, quindi, di una maggiore cura del “tesoro” delle singole aziende salutari. Il tutto destinato ad ottimizzare la gestione della spesa relativa e, con essa, la erogazione delle prestazioni assistenziali in favore dei cittadini.[1]
Una prescrizione normativa cui è seguita l’adozione di due decreti ministeriali emessi il 20 ottobre 1994 e l’11 febbraio 2002, con i quali si è, rispettivamente, approvato e revisionato il previsto modello unico di bilancio delle aziende sanitarie locali e ospedaliere, cui le Regioni hanno avuto l’obbligo e il modo di uniformarsi con proprie leggi.[2]
A tutto questo non ha, però, fatto seguito il corretto insediamento a regime di un sistema di ragioneria pubblica salutare fondato sulla partita doppia, che privilegiasse la costante conoscenza e la tutela del “netto patrimoniale” delle singole aziende, cui è fondamentalmente ispirata la contabilità economica. Un deficit organizzativo-strutturale, questo, venutosi a determinare per una serie di motivi, che per economia esplicativa è bene riassumere in tre distinte tipologie, concomitanti e vicendevolmente condizionanti.
Il primo, di tipo culturale, ovverosia causato dalle difficoltà ideologico-comportamentali del sistema, nel suo complesso, ad accettare un impianto di contabilità diverso da quello finanziario, in uso storico alla pubblica amministrazione, di per sé tradizionalmente poco avvezza ad ogni modifica radicale della propria organizzazione funzionale. Una situazione di quasi rifiuto, collaborato dall’incuranza e dal consapevole sostegno degli amministratori regionali, soprattutto nelle aree del Mezzogiorno, molto spesso ignari delle proprie dovute competenze e responsabilità, ma anche dei diritti dei cittadini, cui dovere assicurare legalità, trasparenza ed economicità nella gestione delle risorse pubbliche.
Il secondo, riferito alla diffusa trascuratezza dell’obbligo di garantire la certezza dei conti di cui la P.a. sanitaria è istituzionalmente artefice e depositaria. Quel requisito essenziale, funzionale ad assicurare alle comunità amministrate la corretta continuità dei conti che, nel caso di specie, in assenza di una specifica regolazione della transitorietà tra i due diversi sistemi, non consentiva ovunque una obiettiva riallocazione dei saldi ereditati dalla pregressa tenuta contabile per capitoli finanziari. Un difetto sostanziale che ha reso non poche difficoltà operative, anche perché i suddetti provvedimenti ministeriali nulla hanno disposto in tema di principi contabili e di criteri estimativi da applicare in fase di elaborazione e redazione dei bilanci di esercizio.[3] Una tale manchevolezza ha prodotto l’assenza di quella “specializzazione” dei conti, di cui la gestione della spesa salutare avrebbe avuto bisogno e della quale lamenta ancora una parziale inappropriatezza.
Il terzo, di tipo squisitamente tecnico, determinato dalla a-specificità che ha caratterizzato la formulazione dei prospetti ministeriali, sia quello afferente lo stato patrimoniale che quello inerente il conto economico. Due schemi che sono apparsi, da subito, una mera riproposizione del modello individuato dal codice civile, con in esso prevista qualche integrazione caratteristica, pressoché dovuta. Una redazione della modulistica, quindi, per nulla dimostrativa di quella attenzione tecnico-strategica che un siffatto evento avrebbe meritato, non fosse altro per fornire al sistema sanitario una maggiore trasparenza nella rappresentazione sistematica dei propri conti. Una aspettativa, questa, delusa, tant’è che a tutt’oggi è ancora impossibile avere contezza e, quindi, obiettiva e precisa conoscenza degli extra-deficit, comunque, prodotti, nel tempo, in molte realtà regionali, per non dire in tutte.
A tutto questo è andata ad aggiungersi l’inadeguatezza e l’insufficienza dei controlli, venutasi a determinare a causa:

• di previsioni normative che hanno confezionato un sistema dei controlli caratterizzato da un “groviglio” di competenze a più livelli che, le une sovrapposte alle altre, si sono dimostrate inefficaci, deresponsabilizzando peraltro gli organi interni all’uopo incaricati. Una sorta, insomma, di scarica-barile che ha fatto sì che i controlli sistematici divenissero improduttivi.[4] Una situazione resasi possibile anche grazie soprattutto ad un esagerato proliferare di procedure e/o di organismi di controllo, i quali si sono, il più delle volte, sovrapposti e ancora si sovrappongono nell’esercizio delle competenze, fornendo plausibili alibi alla mancata applicazione delle regole, finanche più elementari, in tema di formazione dei conti.[5]
• di una Corte dei conti che - ancorché fedele e garante dei suoi ruoli istituzionali, tra cui quello collaborativo assegnatole dalla legge n. 131 del 5 giugno 2003 (art. 7, comma 7) nei confronti di tutte le autonomie territoriali[6] - non ha provveduto ad aggiornarsi adeguatamente per effettuare, con la professionalità che le è storicamente propria, le verifiche dei bilanci del sistema salutare aziendale/regionale, improntato sulla contabilità economico-patrimoniale.

I rimedi

A ben vedere, i rilievi evidenziati si sono resi complici delle difficoltà riscontrate nella gestione e nel controllo della spesa sanitaria, tanto da avere determinato una profonda incertezza nella tutela del patrimonio netto del Servizio sanitario nazionale, contabilmente inteso. Ciò è principalmente accaduto in quelle Regioni ove si è maggiormente registrata l’esplosione della spesa salutare, favorita da un governo della stessa non propriamente curato, tanto da essere stato causa di un indebitamento netto fuori da ogni controllo. Una situazione, questa, che ha indotto il legislatore del 2004 (legge n. 311/04), dopo tanti anni trascorsi all’insegna dei ricorrenti ripiani a pie’ di lista, a sancire misure di salvaguardia economico-finanziaria finalizzate a dare un freno alla smoderata diffusione dei disavanzi correnti. Una soluzione che, in una alle facilitazioni offerte dal Governo in tema di copertura straordinaria dei debiti pregressi consolidati - da ultimo riferiti agli anni 2001-2005 - ha prodotto non poche novità, per alcuni versi sorprendenti, soprattutto per la consistenza miliardaria dei deficit accertati ovvero autodenunciati dalle Regioni, successivamente alla conclusione del Patto della Salute, intervenuto il 23 marzo 2005.
Fatte queste premesse, deve porsi all’attenzione il problema riguardante l’entità dei debiti pregressi consolidati accertati e le modalità di determinazione, più esattamente le procedure utilizzate per definire la loro reale consistenza. Al riguardo, v’è necessità di qualche considerazione di non poco conto, perché da tutto questo è dipeso fino ad oggi e dipenderà il valore complessivo del deficit patrimoniale salutare nazionale da risanare e, dunque, la corretta funzionalità dei piani di rientro relativi. Il tutto, con notevole influenza per gli adempimenti posti a carico dello Stato a livello comunitario. Ebbene, dalle valutazioni effettuate sembra che in poche realtà regionali sia stata utilizzata l’estimazione del patrimonio netto che, ancorché rettificato sulla base di alcuni elementi oggettivi, rappresenta la metodologia in uso per le valutazioni delle aziende private. Il più delle volte pare, infatti, che ci si sia limitati a sommare l’entità dei debiti, mercantili e finanziari, e a sottrarre da questi l’attivo circolante. Un percorso, invero accettabile, ma non propriamente adatto allo scopo istituzionale - cui hanno ispirato le leggi finanziarie dello Stato e i Patti di stabilità, soprattutto quelli “specializzati” per la Salute, intervenuti dalla fine del 2004 - che, in realtà, dovrebbe essere quello di ricapitalizzare il Servizio sanitario nazionale sulla base dei valori patrimoniali assunti ad una certa data (al 31 dicembre 2005 per godere delle agevolazioni garantite dal Governo), per far sì che lo stesso, nel suo insieme organico, con l’introduzione a regime delle necessarie riforme strutturali, possa garantire nel prosieguo l’equilibrio di gestione, scevro da ogni onere “straordinario”. Un obiettivo logico che, per essere traguardato, necessiterebbe di una valorizzazione del debito pregresso consolidato che tenesse conto, per ogni ente regionale, della corretta valutazione del patrimonio netto delle singole aziende della Salute componenti il Ssr e del debito consolidato della Regione medesima, afferente le cosiddette “spese accentrate” residuate nella sua competenza, da rendicontare in regime di contabilità finanziaria fino a quando non sarà ivi insediata quella economica.
Per far tutto questo, si renderebbe, dunque, necessario determinare la consistenza del debito reale attraverso la somma delle perdite di esercizio pregresse prodotte dalle AA.ss.ll. e dalle AA.oo./AA.oo.uu. sino alla data dell’accertamento con ad essa aggiunta la perdita dell’esercizio corrente. A tutto ciò andrebbe ovviamente ad aggiungersi il più attuale saldo debiti/crediti individuato nella contabilità regionale.
Rimane da chiarire, nella formazione storica dei conti di alcune Regioni, l’influenza che hanno determinato gli elementi straordinari di costo/ricavo sulle componenti positive e negative di “reddito”, tale da determinare sostanziali differenze nella formazione delle perdite di esercizio via via prodotte. Siffatto fenomeno ha, infatti, distorto la lettura economica del risultato operativo annuale, sensibilmente inciso dalla consistenza dei finanziamenti “straordinari” (esempio: progetti obiettivo; art. 20 della legge n. 67/88; ecc.). Una circostanza, questa, che andrebbe pesata e fatta valere, rispettivamente, in incremento/decremento dei disavanzi di periodo registrati, da doversi rettificare al netto delle dette componenti al fine di bonificare il debito pregresso consolidato complessivo, sì da renderlo rappresentativo delle perdite di esercizio riferite alla gestione caratteristica.

Lo strumento surrogatorio e la bonifica dei conti

Con la finanziaria per l’anno 2005 e successive sono stati introdotti strumenti risolutori delle problematiche che via via si erano rese più frequenti, ancorché sottovalutate nella loro reale interezza. Il successivo Patto per la Salute, quello conclusosi il 26 settembre 2006, ha fatto il resto.
In riferimento, alle Regioni con i conti in rosso sono state previste due importanti novità:

• la prima, riguardante l’introduzione del commissariamento ad acta a regime allorquando “si prospetti sulla base del monitoraggio trimestrale una situazione di squilibrio” economico-finanziario. Più precisamente, con il comma 174 è stato sancito l’obbligo a carico delle suddette Regioni di adottare ogni misura necessaria al ripiano del proprio disavanzo corrente. Conseguentemente, nell’ipotesi in cui la Regione obbligata non dovesse provvedere – a seguito dell’esame dei dati riferiti al quarto trimestre del relativo esercizio finanziario – ovvero dovesse adottare provvedimenti inadeguati allo scopo, è stata prevista l’attivazione della procedura individuata dall’art. 8, comma 1, della legge n. 131/03. Quella norma che prevede l’esercizio del potere statale sostitutorio, sancito dal comma 2 del novellato art. 120 Cost. e l’eventuale commissariamento della Regione resasi inadempiente nell’adottare i dovuti provvedimenti, anche a contenuto normativo.[7]
• la seconda, afferente la previsione di uno strumento bonificatore, ben determinato anche sotto il profilo procedurale, posto a favore delle Regioni inadempienti agli obblighi di equilibrio economico-finanziario, di cui ai commi 174 e 176, o comunque in difficoltà con in propri conti. Il riferimento è il programma, di durata massima triennale, di riqualificazione e potenziamento del Servizio sanitario regionale compromesso. In buona sostanza, il piano di rientro dei debiti, da elaborarsi a cura delle Regioni interessate, previa ricognizione delle cause degli squilibri registrati e della mancata realizzazione e/o inadeguatezza dei provvedimenti adottati a tutela della propria economia salutare. Il tutto finalizzato alla conclusione del successivo Accordo, da stipularsi con i Ministeri della Salute e dell’Economia, nel quale consacrare gli impegni di risanamento assunti, fatta salva sempre e comunque la erogazione dei Lea.

Il contenuto dei piani di rientro dei debiti sanitari, elaborati dalle Regioni riconosciute “non virtuose” in linea con quanto disposto a partire dal comma 180 dell’articolo unico della Finanziaria 2005 (legge. n. 311/04), e l’esito non certamente esaltante, che essi stanno registrando, impongono una seria riflessione.[8]
Invero, il cosiddetto “programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale” - così viene definito nel testo legislativo lo strumento giuridico-economico di ripiano dei debiti pregressi salutari - sta affliggendo molte Regioni italiane (in primis, Lazio di recente commissariata ex art. 120, comma 2, Cost., con l’assistenza di un sub commissario ausiliario di estrazione tecnico-laica), così come andrà ad affliggerne, di qui a poco, delle altre.
Trattasi, in buona sostanza, del programma predisposto dalle Regioni interessate (rectius, indebitate) contenente le misure di riequilibrio del profilo erogativo dei livelli essenziali di assistenza (Lea) e quelle necessarie all’azzeramento del disavanzo prodotto nel precedente esercizio finanziario ovvero del debito pregresso consolidato. Il tutto, funzionale alla stipula del previsto Accordo, nel quale individuare gli interventi necessari al perseguimento del riequilibrio e/o del ritorno in bonis dell’economia della sanità regionale interessata. Ad un tale adempimento, da condividersi formalmente in sede governativa, e alla sua corretta esecuzione, viene condizionata, tra l’altro, la riattribuzione alla Regione firmataria delle maggiorazioni premiali, altrimenti non erogabili in suo favore. Una prerogativa, quest’ultima, riaffermata anche dal comma 49 dell’art. 2 della Finanziaria per l’anno 2008 (L. n. 244/07), atteso che ne sancisce l’estensione a tutte quelle Regioni non rispettose del Patto di stabilità in uno degli anni precedenti il 2007.
Al positivo esito della procedura di ripiano, così come al puntuale ossequio dell’Accordo, è subordinato dunque il mantenimento in capo alla Regione della gestione ordinaria della sanità, altrimenti delegata, a mo’ di sanzione, al suddetto commissario ad acta. Quest’ultimo nominato secondo le prescrizioni dettate dal combinato disposto di cui al comma 174 dell’articolo unico della legge n. 311/04 e dell’art. 4, comma 2, del D.L. n. 159 dell’1 ottobre 2007, convertito nella legge n. 222/07, così come modificato dal comma 3 dell’art. 79 della legge n. 133/08, che ha convertito con sensibili modificazioni e integrazioni il D.L. n. 112 del 25 giugno 2008[9] e, dunque, da ultimo modificato e integrato dal D.L. n. 154 del 7 ottobre 2008.[10]
Ebbene, a fronte di tutto questo nasce un problema di fondo, che sta sottraendo il sonno a molti Presidenti di Regioni afflitte da consistenti indebitamenti netti pregressi, in quanto tali oppure già investiti dei poteri sostitutori tipici del commissariamento, ai sensi del comma 2 dell’art. 120 Cost., attuato dalla legge n. 131/03. Ciò in riferimento alla traduzione in economia concreta delle misure idonee a caratterizzare positivamente i suddetti piani di rientro. Più precisamente, quei correttivi organici del modo di produrre Salute, funzionali a dimostrare, preliminarmente, la fattibilità tecnica del progetto di risanamento economico-patrimoniale, nonché il rinvenimento dei mezzi e degli strumenti finanziari che consentano l’individuato percorso di ristrutturazione della spesa. Insomma, quelle risorse “fresche” ovvero rinnovate, strumentali a coprire i debiti consolidati, ancorché nel medio e lungo termine.
Proprio su questo tema sono venuti a porsi non pochi dubbi “interpretativi”, peraltro emersi dai fatti indubbiamente recenti. Ovverosia molte Regioni, pur avendo elaborato e istituzionalmente condiviso, rispettivamente, il piano di rientro dei debiti e il successivo Accordo, sono ancora alla spasmodica ricerca di rinvenire concretamente le risorse necessarie per far fronte ai loro impegni. Sono, infatti, sotto gli occhi di tutti le difficoltà ad individuare le indispensabili riforme strutturali della spesa, attesa la naturale complicazione a progettarle e attuarle in un sistema come il nostro, non propriamente votato al contenimento dei costi e alla contemporanea mission di realizzare una gestione della Salute ispirata ai principi di efficacia, di efficienza e di economicità. Tutto questo accade principalmente per due ordini di motivi: una classe dirigente molto spesso incapace di interpretare un ruolo manageriale di pregevole rilievo e una inadeguatezza normativa, che bisognerebbe attualizzare. Una disciplina, quella vigente, che sottovaluta il processo di monetizzazione delle proposte elaborate ed esibite dalle Regioni alle Istanze superiori, a supporto della stipula degli atti relativi, rimesso alla valutazione discrezionale degli scrutatori ministeriali.
Una situazione, questa, che ha reso incerta e difficile la procedura fino ad oggi determinatasi, soprattutto nei risultati conseguiti, troppo spesso influenzati dalla combinata responsabilità delle Regioni proponenti e da valutatori incolpevolmente accondiscendenti, anche in presenza di ipotesi di risanamento fantasiose e verosimilmente irrealizzabili, perché troppo distanti dalla cultura di governo delle realtà territoriali coinvolte.  Insomma, con una tale procedura si è molto spesso determinata una specie di accreditamento sulla carta delle proposte regionali di rientro dal debito, specie per quelle realtà geografiche assediate dal maggiore deficit consolidato. Una considerazione, questa, tanto realistica da avere rintracciato negli eventi successivi alla redazione dei suddetti strumenti di ripianamento dei debiti la sua conferma. Sono state, infatti, più di una le Regioni che hanno disatteso quanto programmato e promesso, non fosse altro per la poca verosimiglianza e la inadeguatezza delle proposte di rientro ivi previste. Un accaduto che ha reso poco credibile ogni relativo progetto di risanamento dei conti e, quindi, la corretta esecuzione del medesimo, tanto da consentire il ricorso all’esercizio di poteri sostitutori, di cui all’art. 120, comma 2, della Costituzione, da parte del Governo per inadempimento dell’autonomia regionale proponente.
Le vicende di quest’ultimo periodo, che hanno visto protagonista il commissariamento ad acta delle Regioni del Lazio e dell’Abruzzo, ripropongono quindi due problemi di sempre: l’esistenza dell’extra deficit sanitario delle Regioni, del quale nessuno conosce ancora le esatte proporzioni complessive, e la gestione straordinaria finalizzata al suo rientro.
Quanto al primo, si rende necessario l’avvio di un accurato accertamento per conseguire la verità sul debito consolidato e l’individuazione di un nuovo percorso per assicurare un suo concreto rientro, sì da rendere compatibile la economia reale della sanità con i più generali obblighi di contenimento comunitario. Di un tale percorso di risanamento bisognerà, tuttavia, tracciare preliminarmente il perimetro normativo, prendendo seriamente coscienza di quanto accaduto fino ad oggi e dell’insufficienza dell’attuale sistema di monitoraggio e controllo. Quel sistema fondato sul meccanismo dei modelli CE, SP, LA, 000 e 999 da teletrasmettersi periodicamente al competente servizio ministeriale (NSIS). Invero, esso ha dimostrato, proprio attraverso le incertezze quantitative che ha prodotto, i suoi limiti accertativi. Per pervenire a comprendere l’entità del debito salutare italiano si è dovuto, infatti, ricorrere all’autodenuncia delle Regioni indebitate. Del resto, il sistema è così complesso e, per alcuni aspetti, artificioso da non rendere possibile e credibile ogni forma di raccordo tra le diverse contabilità istituzionali presenti e, con esso, la verosimiglianza dei loro risultati economico-patrimoniali. Come si può pensare, ci si chiede, di usare una metodologia come quella vissuta sino ad ora, basata su un raccordo pressoché virtuale tra le contabilità delle aziende sanitarie/ospedaliere con quello delle Regioni di riferimento e, tra queste, e quello dello Stato? Come si può immaginare di accontentarsi di conti pubblici - che peraltro incidono più di ogni altro sul “tesoro” e, dunque, rappresentano la maggior parte della spesa - gestita in un sistema misto di contabilità finanziarie e contabilità economico-patrimoniali, molto spesso arrangiate? Un limite metodologico, questo, che si trasforma pure in inadempimento comunitario, dal momento che impedisce, come detto, un corretto esame e accertamento dei previsti parametri di deficit/Pil e di debito pubblico/Pil.

Un vissuto non propriamente in linea con le aspettative

Un altro problema - che poi è da considerarsi a monte della fase di elaborazione dei piani di rientro e della loro corretta esecuzione - è rappresentato dalle verosimili incertezze che sembrano rinvenibili nella definizione dell’ammontare dei debiti pregressi consolidati. Il tutto organico a quella logica sottaciuta, ma vigente da sempre, del rinviare ad libitum le relative soluzioni del debito pubblico.
Quanto all’ammontare dei debiti consolidati regionali, vengono da più parti:

1. a) manifestati sospetti sul loro saldo dichiarato, paventando entità miliardarie ben più consistenti di quelle dichiarate e “accertate” agli appositi Tavoli di monitoraggio. Un dubbio, questo, anche rinvenibile nelle più recenti relazioni specifiche trasmesse al Parlamento dal massimo organo della Magistratura contabile;
2. b) invocati correttivi all’attuale sistema di accertamento, rinnovati negli schemi ma non nella filosofia dei più attuali adempimenti burocratici introdotti per il 2008 dal progetto Mattoni. Un sistema di verifica dei conti esclusivamente informatizzato e, di fatto, autogestito dalle Regioni. In quanto tale, esso non risulta garante dell’obiettivo monitoraggio della situazione economico-patrimoniale delle aziende salutari e, di conseguenza, dei sistemi sanitari regionali.

La prova di una simile asserzione è nei fatti, in quelli che dimostrano gli accaduti di questi ultimi due anni. Laddove, ancorché in presenza di una disciplina dei controlli irretita di verifiche a diversi livelli, sono fioccati i deficit miliardari. Emersi in quanto confessati ex post dalle Regioni non virtuose e non già riconoscibili dal sistema centralizzato, perché condizionato dalle ricorrenti e “doverose” bugie contabili teletrasmesse dalle Regioni stesse, in occasione dei ricorrenti invii dei cosiddetti modelli ministeriali (CE, SP, LA, 000 e 999).
Tutto questo comprova il bisogno di impiantare un sistema dei controlli che sia più attento a verificare anche il tesoro, intendendo per tale il netto patrimoniale, del sistema salutare italiano. L’attuale organizzazione, nonostante i grandi sforzi profusi dalla più che efficiente dirigenza ministeriale all’uopo impiegata, non è in grado di riscontrare le patologie contabili rinvenibili nei bilanci delle aziende della Salute e dei conti relativi alla “spesa gestita direttamente” dalle Regioni, rendicontabili con gli obsoleti sistemi della contabilità finanziaria. A queste ultime va, quindi, prescritto, e non solo in funzione delle prospettate esigenze, l’obbligo di impiantare a regime un sistema improntato sulle regole della partita doppia, più consono a soddisfare i bisogni di legalità e trasparenza che devono caratterizzare l’intervento della P.a. ad ogni livello istituzionale.
Quanto all’immediato, tenuto conto che gli strumenti attuali sono questi, è con questi che bisogna confrontarsi per risanare i conti e garantire la loro correttezza. Tante sono le soluzioni che si propongono per il risanamento, tra queste qualcuna che rappresenta la riproposizione di ciò che è stato già sperimentato, ancorché senza garanzie risolutive. L’ultima (ma non tanto!) è quella di dismettere i beni di famiglia. Quegli immobili che tanti Governatori stanno pensando di mettere all’asta per risanare la propria cassa. Una nuova idea che riproporrà, di qui a poco, il vecchio problema dell’indebitamento progressivo, in assenza di riforme strutturali degne del loro nome.
Invero, ciò che risulta indispensabile è, da una parte, la riscrittura complessiva del sistema e, dall’altra, che rappresenta la soluzione più immediata, la formulazione corretta di interventi di contenimento dei costi regionali afferenti il governo della spesa socio-sanitaria. In buona sostanza, la elaborazione di quelle ipotesi realistiche che vadano a ristrutturare radicalmente il sistema, tanto da eliminare ogni diseconomia. Al riguardo, sembra riproporsi una vecchia diatriba del passato, specie a proposito di alcune importanti Regioni autodenunciatesi e, in quanto tali, obbligate nei loro rientri dai debiti miliardari. Vengono, pertanto, accreditati commissariamenti ispirati unicamente a recuperare, attraverso la minimizzazione dei costi, ciò che si è malamente speso fino a ieri. La sanità, o meglio la salute dei cittadini, non può essere assimilata al recupero industriale della produttività ovvero finanziario di una qualsivoglia azienda decotta.
La Salute si estrinseca attraverso i livelli essenziali di assistenza. Essi sono da garantirsi a tutti e a qualsiasi prezzo, che sia quota capitaria ovvero costo standard (e come e quando calcolarlo si vedrà).
La Costituzione lo sancisce. La Corte Costituzionale lo esige.

Concludendo

Sono stati troppi i sintomi del malessere trascinati nel tempo e sottoposti a quelle terapie inutili dei ripiani routinari. Quelle misure di “generosità” diseducativa che sembrano essere criticati solo oggi da chi presume mettere a posto tutto con una ipotesi di attuazione del federalismo fiscale, per molti versi inadeguata. Da chi allo stesso modo presuppone di mettere ex se in piedi un sistema premiante per la classe dirigente che sappia gestire responsabilmente la spesa pubblica, senza però prevedere alcunché per la sua indispensabile formazione.
A monte di tutto questo - al di là delle soluzioni che l’attuazione del federalismo fiscale[11] ha il dovere irrinunciabile di individuare per garantire i diritti sociali costituzionalmente protetti - perché si realizzi una corretta virata all’attuale modo di intendere e di amministrare la Salute occorre il consolidarsi di tre presupposti, per alcuni aspetti culturali. In buona sostanza, necessita che le Regioni sappiano, vogliano e riescano a fare.

Sappiano il da farsi, intendendosi per tale la conoscenza tecnica del governo della spesa, della quale un moderno amministratore pubblico non può prescindere. Tutto questo non per ingombrare ed espropriare le competenze gestionali rimesse dall’ordinamento alla dirigenza, bensì per condividere con essa, in modo consapevole, le opzioni via via adottate ed eseguire, altrettanto coscientemente, i necessari controlli istituzionali.

Vogliano fare tutto ciò che è indispensabile per garantire l’esigibilità dei diritti salutari alle proprie collettività, mettendo da parte ogni scorciatoia utile a catturare il consenso clientelare per privilegiare la ricerca di quello più cosciente e meritato.

Riescano, infine, a produrre Salute, rinunciando ad essere espressione di particolari tutele, specie nella dinamica dei quel rapporto concorrenziale pubblico/privato, oramai fisiologico, che necessita incentivare ed esaltare il più possibile al fine di traguardare servizi di migliore qualità nella più accorta economia.

Prof. Ettore Jorio
Professore di Diritto amministrativo sanitario
Università della Calabria - UniCal

Note e bibliografia

[1] Persiani N., Principi contabili e revisione di bilancio delle aziende sanitarie, in Mecosan, n. 64, 2007.

[2] Martinelli M., La contabilità e il bilancio nelle aziende sanitarie, Milano, 2001.

[3] Borgonovi E., Principi contabili: anche nell’amministrazione pubblica?, Milano, 2004.

[4] Jorio E., Diritto sanitario, Milano, 2006.

[5] Basti pensare che in ambito economico-finanziario, oltre alle funzioni di controllo attribuite ai collegi sindacali aziendali e alle Regioni, vengono affidati: a) al Ministero dell’economia compiti di verifica e definizione dei criteri e modalità di certificazione dei bilanci degli enti sanitari per una asseverazione della veridicità dei conti; b) alla Corte dei conti i nuovi controlli di regolarità contabile, ivi compresa la corretta applicazione delle regole ragioneristiche in materia di costruzione dei conti, sia sotto il profilo applicativo che dell’affidabilità della loro rappresentazione; c) ad un apposito Tavolo di monitoraggio, istituito presso la Ragioneria Generale dello Stato, la verifica degli adempimenti via via determinati a carico delle Regioni; d) all’Unità di monitoraggio, di cui al comma 724 della Finanziaria per l’anno 2007, l’incombenza di vigilare sull’equilibrio dei conti e sugli adempimenti richiesti dal Patto di stabilità interno e dal vigente Patto per la Salute. Per una esaustiva rimodulazione delle competenze della R.G.S. e della Corte dei conti si rinvia a Lanzillotta L. (a cura di), Gli strumenti di governo e coordinamento dei conti pubblici, in www.astrid-online.it, 2005; Jorio E., Attuazione del federalismo fiscale per Regioni, Entri locali, Sanità, Rimini, 2007.

[6] Staderini F., Il ruolo neutrale della Corte dei conti, Il Sole24Ore del 29 settembre 2008; Baldanza A., Le funzioni di controllo della Corte dei conti, in Tenore V. (a cura di ), La nuova Corte dei conti: responsabilità pensioni, controlli, Milano, 2004; Cittadino C., Attuazione dell’art. 118 Cost. in materia di esercizio di funzioni amministrative, in AA.VV. (a cura di), Legge “La Loggia”, Rimini, 2003.

[7] Jorio E., Prime osservazioni sull’esercizio del potere legislativo da parte dei Commissari ad acta, e Dickmann R., Sull’esercizio del “potere legislativo” a titolo sostitutivo da parte dei commissari ad acta, entrambi in www.federalismi.it, n. 14, 2008.

[8] La Falce M.G., L’attività di affiancamento delle Regioni in materia socio-sanitaria: i Piani di rientro, in Balboni E. (a cura di), La tutela multilivello dei diritti sociali (PRIN 2005), Napoli, 2008. 

[9] La più recente legge di conversione n. 133/08 (art. 79, c. 3) ha abrogato una apprezzabile novità che era stata introdotta, in tema di commissariamento ad acta, dall’art. 4, commi 1 e 2, del D.L. 159/07 (convertito nella legge 222/07). Essa consisteva nella dichiarata impossibilità per il Presidente della Regione indebitata ad esercitare il ruolo di commissario ad acta in quanto la sua nomina era da ritenersi “incompatibile con l’affidamento di qualsiasi incarico istituzionale presso la Regione soggetta al commissariamento”.

[10] Con il decreto legge n. 154/08, recentemente adottato dal Governo (7 ottobre 2008), il comma 2 dell’art. 4 del D.L. n. 159/07, convertito con modificazioni nella legge n. 222/07, recante disposizioni riguardanti i “Commissari ad acta per le regioni inadempienti” è stato così modificato: “Al fine di assicurare la puntuale attuazione del piano di rientro, il Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, sentito il Ministro per i rapporti con le regioni, può nominare, anche dopo l'inizio della gestione commissariale, uno o più subcommissari di qualificate e comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria, con il compito di affiancare il commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere in esecuzione dell'incarico commissariale. Il commissario può avvalersi dei subcommissari anche quali soggetti attuatori e può motivatamente disporre, nei confronti dei direttori generali delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici e delle aziende ospedaliere universitarie, fermo restando il trattamento economico in godimento, la sospensione dalle funzioni in atto, che possono essere affidate a un soggetto attuatore, e l'assegnazione ad altro incarico fino alla durata massima del commissariamento ovvero alla naturale scadenza del rapporto con l'ente del servizio sanitario.
Gli eventuali oneri derivanti dalla gestione commissariale sono a carico della regione interessata, che mette altresì a disposizione del commissario il personale, gli uffici e i mezzi necessari all'espletamento dell'incarico. Con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, sono determinati i compensi degli organi della gestione commissariale. Le regioni provvedono ai predetti adempimenti utilizzando le risorse finanziarie, umane e strumentali disponibili a legislazione vigente.”    

[11] Salerno M.G., Il federalismo fiscale alle porte: opportunità e problematiche, e Jorio E., Considerazioni in itinere sulla proposta di Calderoli, entrambi in www.federalismi.it n. 18/08; Antonini L., Il federalismo fiscale ad una svolta: il nuovo disegno di legge, e Jorio E., Il federalismo esige un eguale punto di partenza. Una prima lettura della proposta Calderoli, entrambi in www.federalismi.it, n. 16/08.