da Leadership Medica n. 6 del 2003

ll semestre della presidenza italiana dell’Europa ci mostra tutti i giorni i Ministri omologhi delle varie bandiere europee riunirsi in Italia per discutere i vari aspetti dell’Agricoltura, dei Trasporti, del Lavoro, degli Esteri, del Tesoro fino ad arrivare alla Sanità pubblica.

Ma quanto c’è di comune tra i vari sistemi sanitari dei quindici Stati Europei che confluiscono nella U.E.? E cosa ci può essere di comune per la Sanità tra la Francia e la Grecia, tra l’Italia e la Danimarca, tra il Belgio, l’Irlanda e il Portogallo, senza parlare degli altri Stati dell’Est che si apprestano a confluire nell’Unione?
E che rapporto c’è in tutti gli Stati della UE tra Sanità pubblica e Sanità privata? Ma soprattutto cosa è compreso nel grande contenitore della Sanità pubblica nei vari Stati e come vengono finanziati?

Sull’onda di indispensabili controlli della spesa pubblica che ci consentano di restare ancorati ai famosi parametri di Maastricht, si susseguono in tutti gli Stati riforme settoriali del Sistema per cercare di omogeneizzare Servizi Sanitari così diversi in vista del varo di una nuova Costituzione dell’Unione Europea che dovrebbe garantire uguali diritti ed uguali doveri per tutti i Cittadini dell’Unione.
Ma trovare un denominatore comune di tutti i sistemi sanitari europei non è certo cosa facile, specie se oltre ai responsabili delsettore entrano in scena i responsabili dell’Economia, del Welfare, ecologisti, ambientalisti e quanti altri vogliono metterci il becco. Tanto per cominciare c’è il problema del finanziamento: vi sono sistemi sanitari finanziati dalle imposte e sistemi compositi, finanziati attraverso una forma assicurativa e solo sussidiariamente dalle imposte.
Oggi i sistemi sanitari finanziati dalle imposte continuano ad essere ridimensionati dalle varie Leggi Finanziarie, mentre i sistemi integrati sono criticati perché si sostiene che costino troppo. 
C’è poi il grande problema di capire come si possano omogeneizzare sistemi sanitari basati su una filosofia di intervento pubblico nel campo della Sanità che varia moltissimo da Paese a Paese.
Gli Stati in cui si opera basandosi su un sistema misto, ad esempio, hanno come filosofia di base la copertura del rischio malattia, concetto peraltro tipicamente assicurativo, che obbliga il cittadino a contribuire alle spese del Servizio sulla base di un versamento di contributi sanitari tarati in relazione al rischio coperto.
Diverso è il caso degli Stati in cui si pone genericamente alla base dell’intervento della Sanità pubblica il concetto di tutela della salute, che fa rientrare nel calderone della Sanità anche programmi di pubblica utilità nel campo dell’Igiene, della profilassi, dell’antinfortunistica e della protezione agro alimentare: interventi che pur facendo parte di un concetto di prevenzione delle malattie o degli infortuni esulano però dalla spesa reale che il Servizio deve sostenere per la diagnosi e cura delle malattie che riguardano il cittadino che ha materialmente contribuito al pagamento dei servizi che dovrebbero essere correlati alle prestazioni da erogare.
Ecco perché gli attuali sistemi dei vari Paesi europei non sono facilmente confrontabili e soprattutto non sono omogeneizzabili. In Italia, ad esempio, la Sanità pubblica è finanziata esclusivamente dalle imposte, cosa che rende impossibile un rapporto corretto tra ciò che il cittadino paga di imposte, la spesa per l’erogazione delle cure della salute del cittadino contribuente e l’effettivo ottenimento di cure valide da parte del cittadino pagante.
E sì, parliamoci chiaro, è poi sempre il cittadino che paga quel servizio per cui lo Stato dice sempre che costa troppo e quindi ogni anno usa le forbici per tagliare.
Le politiche di risparmio infatti hanno portato ad una spesa pubblica sanitaria in Italia tra le più basse dei paesi occidentali. Ma cosa avviene negli altri Stati? In altri stati di democrazia avanzata sono in vigore dei sistemi misti: sono sistemi di erogazione di bene salute finanziati principalmente da assicurazioni e solo sussidiariamente dallo Stato.
Le assicurazioni a loro volta riscuotono premi o sui redditi, con prelievi percentuali distribuiti tra lavoratore e datore di lavoro (come in Germania e Francia) o direttamente sulle famiglie (come in Svizzera) o ancora in modo misto tra i due come in Olanda.
Le assicurazioni quindi ottengono in questi Paesi delle risorse maggiori. Ne consegue che in questi Paesi c’è la possibilità di fornire servizi sanitari più correlati alla effettiva spesa della prestazione e quindi di migliore qualità, proprio perché tutti i contributi versati vengono finalizzati alla diagnosi e cura delle malattie.
La scelta a livello europeo non può perciò ignorare la indispensabilità di entrare nella composizione stessa della spesa sanitaria per consentire di uniformare prima i sistemi di prelievo e successivamente ottimizzare il rapporto tra contribuzione e prestazioni. Lo stesso Ministro della Salute Girolamo Sirchia dice che “è fondamentale introdurre anche in Italia meccanismi di governo della spesa sanitaria”.
E’ essenziale inoltre, secondo Sirchia, una migliore organizzazione dei rapporti tra pubblico e privato.
“Già oggi - ha infatti detto il ministro - occorre reperire risorse private perché la Sanità pubblica non può aumentare a dismisura le proprie: fondi oggi dispersi in mille rivoli devono quindi essere canalizzati in ambiti specifici”.
Anche nel nostro Stato occorrerà perciò trovare il modo di distinguere quelle che sono le prestazioni di ordine generale per la tutela della salute dell’intera popolazione, da correlare alle imposte, da quelle che sono legate alla diagnosi e cura delle malattie dei singoli cittadini utenti del Servizio che vanno agganciate ad un concetto di prelievo assicurativo onde consentire di rendere più reale il legame tra contributi versati e prestazioni erogate.

Prof. Amedeo Pavone