da Leadership Medica n. 3 del 2000

Abstract
L'Autore, dopo aver enunciato i problemi che la psichiatria dovrà affrontare (ricostruzione del rapporto medico-paziente e forte opposizione alla ”cultura della droga”) suggerisce possibili alternative, all'inizio del Duemila.

Introduzione

Alle soglie del 2000 la Psichiatria dovrà affrontare, come tutta la Medicina, una complessa problematica connessa sia ad un'utenza aumentata, diversificata e con sempre maggiori esigenze, sia ad un potenziale terapeutico e tecnologico, che pur presentando negli ultimi cinquant'anni una crescita esponenziale, non sempre ha dato i benefici sperati.
L'enorme crescita delle possibilità terapeutiche ha spesso com­portato “paradossalmente” un netto peggioramento del rapporto medico-paziente.
La superspecializzazione e l'ipertecnologia hanno trasformato l'uo­mo - malato in un organo o funzione da riparare, inducendo il me­dico, dimentico della famosa frase di M.Balint “....il farmaco che il medico somministra più frequentemente è se stesso”, a proporre una relazione asettica e distaccata che è vissuta dal paziente come indifferenza o a volte addirittura come ostilità.
Prova ne è l'elevato contenzioso giudiziario: in Italia attualmente sono in corso ben 1200 procedimenti sia civili che penali intentati da pazienti nei confronti dei medici.
Questa situazione che ho definito “paradosso del re Mida” (N. Lalli 1991) è legata alla caduta esponenziale della fiducia del paziente nei confronti del medico.
Accanto a questo paradosso bisogna considerare anche un fenomeno di matrice socio-culturale che possiamo definire come “cultura della droga”. Per “cultura della droga” intendo quel trend  socio-culturale che ritiene possibile l'eliminazione di qualsiasi problema esistenziale (dalle difficoltà interpersonali alla noia, dall'ansia alla tristezza) con l'uso di una specifica “pillola”.
Entriamo così nell'ambito più specificamente psichiatrico, perché sicuramente una certa psichiatria esclusivamente psicofarma­cologica e biologizzante, ha contribuito ampiamente a costruire e mantenere in piedi questa ideologia.
Dalla pillola contro l'ansia a quella contro la depressione, denominata ben presto “pillola della felicità”, a quella contro la timidezza, le inibizioni sociali etc..
Certamente da sempre l'uomo ha cercato di alleviare il dolore o di raggiungere modificati stati di coscienza con l'uso di droga: ma questo è sempre stato un fenomeno legato a gruppi socio-culturali ben definiti. Nell'ambito della “cultura della droga” invece non solo questa tendenza è diventata un'ideologia di massa, ma il vero problema è che mentre i benefici vengono esaltati e pubblicizzati, i rischi ed i pericoli sono accuratamente taciuti o mistificati.
Allora perché meravigliarsi dell'uso della pillola del sabato sera? Se per ogni problema c'è una “pillola” lenitiva, è stato facile per i mercanti della droga propagandare e far accettare acriticamente a tanti giovani che con una particolare “pillola” era possibile rimediare ad ogni forma di stanchezza e prolungare oltre ogni limite fisiologico il tempo del divertimento.
Solo eventi luttuosi hanno portato finalmente alla ribalta un fenomeno presente e ben conosciuto dagli specialisti da almeno un decennio.
Ma chi si preoccupa invece di allertare quei tanti pazienti in cura psicofarmacologica, spesso prolungata a tempo indeterminato per autoprescrizione, dei rischi connessi alla dipendenza, alla diminu­zione delle capacità mnesiche etc.?
Quante volte abbiamo dovuto ascoltare pazienti che ci chiedevano di essere liberati dalla tirannia di uno psicofarmaco, inizialmente vissuto come efficace e liberatorio?
È in questa cornice di riferimento culturale, psicologica e sociale che bisogna considerare un possibile cambiamento della psi­chiatria che dovrà non solo denunciare (e quindi non fare collusioni con tale ideologia), ma anche proporre soluzioni rispetto a queste problematiche fondamentali.
E per attuare questo la Psichiatria deve inevitabilmente diventare Psicoterapia: ovvero recuperare il rapporto medico - paziente e sottolinearne le valenze terapeutiche.
Proporre che la Psichiatria è Psicoterapia non vuol dire demo­nizzare, aprioristicamente ed ideologicamente, la Psicofarma­cologia, ma evidenziare con forza che questa non può essere una variabile indipendente, ma deve collocarsi, quando l'uso è ne­cessario, in un progetto terapeutico completo e centrato sulla persona e sul contesto interpersonale e non già esclusivamente sui sintomi.
Lo psicofarmaco può essere utilizzato come “oggetto transizionale” nell'ambito della relazione terapeutica; quindi con la stessa funzione di legame e di crescita che ha l'oggetto transizionale nella fase evolutiva dei primi anni di vita.

Ma una visione psicoterapica della malattia mentale non apre solo alla cura, ma anche alla riabilitazione ed alla prevenzione.

PSICOTERAPIA COME CURA

Della psicoterapia come cura del disagio psichico sono state fornite diverse ed articolate descrizioni facenti riferimento ai rispettivi modelli teorici e operativi. Esistono sicuramente diverse modalità di intervento che ovviamente hanno indicazioni e controindicazioni che devono essere conosciute dai singoli operatori anche se poi questi lavorano solamente con una specifica modalità di psicoterapia. In questa fase storica si punta sulla possibilità di definire e quantificare i risultati relativi agli esiti a breve, medio e lungo termine e su quella di individuare con maggior chiarezza le correlazioni tra diversi modelli di psicoterapia ed esigenze diverse dei pazienti, non tanto e solo sulla base della psicopatologia, ma anche in base alle diverse fasi del ciclo vitale, alla diversità dell'espressione del disagio ed alle possi­abilità personali e dell'ambiente che circonda il paziente. Nel caso di disturbi gravi (psicosi) e soprattutto in fase iniziale è ampiamente dimostrata la necessità di proporre un trattamento integrato psicoterapico e psicofarmacologico: con l'ovvia necessità che l'operatore conosca le dinamiche interpersonali altrettanto quanto deve conoscere l'effetto psicofarmacologico. Gli psicoterapeuti-psichiatri rappresentano un osservatorio privilegiato per la rilevazione di dati relativi agli specifici effetti degli psicofarmaci sia dal punto di vista sintomatico (con riferimento alla remissione dei sintomi, ma anche all'emergenza di sintomi secondari) sia dal punto di vista della dinamica psichica che si accompagna al loro uso. L'assunzione dello psicofarmaco da parte di chi sperimenta un disagio psichico comporta infatti sempre uno specifico cambiamento nell'immagine di sé e nella dinamica relazionale di chi si prende cura della persona, che sia il coniuge, la famiglia, il servizio e  l'ambiente in senso ampio.

PSICOTERAPIA COME RIABILITAZIONE

Molte volte quando il disturbo psichico è diventato cronico (e spesso questo è dovuto a motivi “iatrogeni”), non sempre è possibile una terapia come trasformazione: pertanto è  necessario riconoscere l'esistenza di limiti che vanno rispettati. In questi casi si lavora prevalentemente con l'obiettivo di un adattamento sociale più che con quello di un cambiamento globale.
La psicoterapia in questo campo ha obiettivi specifici il cui raggiungimento riduce il danno provocato dal perdurare degli ostacoli che impediscono la normale evoluzione nel ciclo di vita individuale e familiare.
Esistono esperienze che dimostrano quanto la psicoterapia che si pone obiettivi riabilitativi talvolta produca esiti ben più favorevoli rispetto alla possibilità di riattivare progetti evolutivi.
Un esempio può essere il lavoro con le famiglie che consente di lavorare sull'affettività nelle famiglie con pazienti giovani adulti con seri disturbi psichiatrici, riducendo l'ipercriticismo e l'ostilità alla base della dinamica della cronicizzazione e delle ripetute ospedalizzazioni. Altri esempi possono essere forniti da quanti si prendono cura del paziente psicotico attraverso una presa in carico globale  basata sul lavoro di una équipe poliprofessionale. O da quanti lavorano con la psicoterapia all'interno delle comunità terapeutiche.

PSICOTERAPIA COME PREVENZIONE

Nell'ambito delle ricerche portate avanti dagli psicologi dello sviluppo e soprattutto da chi si occupa di psicopatologia dell'età evolutiva è stato ormai ampiamente evidenziato quanto il disagio psichico dei genitori possa rappresentare un fattore di rischio per l'evoluzione dei figli e per l'emergenza di disfunzioni nella dinamica psichica.
Basti citare i numerosi studi sulla relazione tra madri depresse e neonati (Tronick) o l'osservazione dei modelli di trasmissione dei meccanismi di difesa dai genitori ai figli (Fonagy) o la cor­rispon­denza tra modelli di attaccamento definiti irrisolti/disorganizzati per gli adulti con stili di attaccamento disorganizzati nei figli (M. Main).
Molti sono gli psicoterapeuti che, occupandosi degli adulti, hanno potuto rilevare le alterazioni che il disagio psichico può produrre nella relazione genitoriale: genitori maltrattanti (S. Cirillo), tos­sico­dipendenti (S. Mazzoni), alcolisti o con diagnosi di “borderline”(O. Kernberg; H. Kohut) esprimono durante la psicoterapia la loro incapacità di definire un rapporto con i figli che consenta di prendersi cura di loro instaurando legami affettivi basati sul rispetto dell'altro come persona con proprie esigenze, desideri e motivazioni.
Superata l'idea che “il trauma  sia frutto di una fantasia infantile”, sono molte le testimonianze rilevate durante la psicoterapia a proposito della correlazione tra un difficile rapporto con i genitori e l'emergenza di un disagio psichico che tende a perdurare nel tempo (A. Miller).

La psicoterapia ha dunque un importante ruolo a livello di prevenzione dal momento in cui affronta il disagio psichico degli adulti prima che essa possa incidere sullo sviluppo dei figli.
La Psichiatria se vorrà proporsi come metodica per un cambiamento evolutivo e non per una semplice remissione dei sintomi, dovrà in primo luogo cambiare se stessa su  quelle problematiche fondamentali a cui accennavo prima.

Ma tutte queste riflessioni potrebbero sembrare gratuite, se non fossero basate su di una nuova e diversa impostazione, teorica e metodologica, della Psichiatria.

Come la prima metà del '900 è stata dominata dalle ricerche sull'atomo e dal trionfo della fisica e la seconda metà invece dalla ricerca sul gene e dal dominio della biologia molecolare, nei prossimi decenni la ricerca verterà fondamentalmente sulla mente, su quella mente che dopo aver esplorato l'universo, comincia a riflettere su se stessa.

Ho parlato di mente e non di cervello, questo vuol dire spostare completamente la metodologia della ricerca: da quella oggettivo - sperimentale giungere a quella, apparentemente paradossale, che deve utilizzare lo strumento della conoscenza per conoscere lo strumento stesso.

In questo ambito la Psichiatria, pur scienza interdisciplinare ma con un preciso statuto metodologico, dal momento che si occupa della patologia mentale, rappresenta un punto di riferimento essenziale: da sempre lo studio della patologia ha aiutato, a volte in maniera fondamentale, la comprensione della fisiologia, che nel nostro caso è il funzionamento normale della mente.

Ma per fare questo bisogna proporre una metodologia corretta e verificabile, il che vuol dire non poter utilizzare il metodo delle scienze naturali, fin qui vincente, proprio perché cambia l'oggetto dell'osservazione.
Bisogna quindi definire un modello coerente ed euristico per la comprensione dello sviluppo mentale, delle modalità di conoscenza della realtà umana, della dinamica della psicopatologia e di quella del processo psicoterapeutico, dal momento che la relazione terapeutica diventa il laboratorio di ricerca nella conoscenza del funzionamento della mente.

In una sintesi, forse eccessiva, cercherò di esporre alcuni punti qualificanti ed essenziali della metodologia psichiatrica così come li ho formulati nel corso di trent'anni di ricerca.

• 1)Modello dello sviluppo psichico

E' un modello complementare che postula alla base dello sviluppo psichico, sia le pulsioni sia l'importanza delle relazioni interpersonali. Le pulsioni nell'uomo si riducono a due solamente: una libidica e l'altra di annullamento, ovvero una che avvicina e l'altra che distanzia o distrugge l'oggetto. Questa riduzione, rispetto al mondo animale, viene ampiamente documentata come utile in termini evolutivi perché rende possibile un migliore adattamento alla complessità, cosa che non sarebbe possibile ove l'uomo fosse fornito fin dalla nascita, di numerosi e immutabili istinti.
Lo sviluppo avviene alla luce dell'epigenesi: ovvero le dinamiche innate sono innescate ed attivate solo in presenza di sufficienti ed appropriati stimoli esterni.

Lo sviluppo avviene per crisi successive: ove per crisi si intende la separazione - annullamento da situazioni precedenti che sono tanto più riuscite, quanto migliore è l'interazione del bambino con l'ambiente interumano che lo circonda. Inoltre lo sviluppo dell'uomo si situa tra due estremi: da quello della massima dipendenza iniziale a quello della massima autonomia.

• 2)La conoscenza interumana

La conoscenza interumana non avviene per introiezione (S. Freud) o per imitazione (J. Piaget) o per lo sviluppo progressivo di schemi cognitivi innati (cognitivismo), ma per una serie di reazioni emotive che il bambino fin dalla nascita, presenta nelle relazioni interumane.
Il bambino prima di conoscere la realtà materiale, inizia a conoscere le emozioni e gli affetti del contesto interpersonale che lo circonda, in una reciproca interazione. Interazione che nella conferma positiva porta il bambino a costruire rappresentazioni, immagini visive ed acustiche, che lo porteranno nella sintesi vista - udito a costruire il linguaggio.

Successivamente si svilupperà il processo logico e la razionalità nel versante del ragionamento induttivo e deduttivo.Ma è questa specifica e primaria modalità di conoscenza che fonda la possibilità della conoscenza interumana e che costituisce la base essenziale della relazione psicoterapeutica.

• 3)La relazione psicoterapeutica

La relazione psicoterapeutica si basa su due dinamiche fondamentali: il prendersi cura ed il curare.

Il prendersi cura è attivato dall'empatia: per empatia deve intendersi una predisposizione biologica universale all'accudimento, quella stessa che permette all'adulto di interagire positivamente con il bambino non certo sulla base di una comunicazione verbale, bensì di una relazione emotiva e prevalentemente inconscia. L'em­­patia crea non solo un clima di intimità e quindi un'atmosfera di coinvolgimento, fiducia e disponibilità che sono alla base della sicurezza e della autostima, ma permette altresì al bambino la possibilità di potersi distaccare e quindi di poter esplorare. 
La  capacità ad esplorare è alla base della capacità di curiosità e di ricerca tipica dell'uomo.

Il curare è invece quella specifica dinamica relazionale (relazione psicoterapeutica) che non solo porta il paziente ad affrancarsi dalle ripetizioni di dolorosi processi autodistruttivi del passato, ma anche allo sviluppo di quelle capacità creative ed esplorative che erano state bloccate nella fase di sviluppo dall'interazione con dinamiche interumane basate sulla frustrazione o sull'indifferenza.

Sulla base di queste premesse teoriche è possibile comprendere non solo i normali processi di sviluppo, ma anche quegli arresti di sviluppo che costituiscono la patologia mentale, dalle situazioni più semplici a quelle più gravi. Data la complessità e la vastità degli argomenti rimando, per quanti fossero interessati, al “Manuale di Psichiatria e Psicoterapia” che nell'arco di circa  1400 pagine propone in modo esaustivo quanto esposto e che soprattutto rappresenta la sintesi di trent'anni di esperienza psichiatrica - psicoterapeutica condotta sia sul piano della ricerca che diret­tamente sul campo della clinica.

Nicola Lalli
Titolare di Clinica Psichiatrica - Docente di Psicoterapia
Università "La Sapienza"Roma

Bibliografia

1. Balint, M., Medico, paziente e malattia, (pp.1-420), Feltrinelli, Milano, 1970
2. Canguilhem, G., Le normal et le pathologique, (pp. 1-284), Presses Universitaires de France, Paris, 1966.
3. Fagioli, M., Istinto di morte e conoscenza, (pp. 1-310), Nuove edizioni Romane, Roma, 1987, (settima edizione).
4. Kuhn, T.S., La struttura della rivoluzione scientifica, (pp. 1-430), Einaudi, Torino, 1978.
5. Lalli, N., Lo spazio della mente: saggi di psicosomatica, (pp.1-280),Liguori Editore, Napoli, 1997.
6. Lalli, N., L'isola dei Feaci. Percorsi psicoanalitici, nella clinica, nella storia, nell'arte. (pp.1-320), Nuove Edizioni Romane, Roma, 1998.
7. Lalli, N., Manuale di Psichiatria e Psicoterapia, (pp. 1-1340), Liguori Editore, Napoli, 2000, (seconda edizione ampliata).
8. Lalli, N., Lo psicofarmaco come oggetto “transizionale”, Relazione Convegno Internazionale di Psicoterapia Analitica, Roma, Gennaio 1999. In: Lalli, N., Manuale di Psichiatria e Psicoterapia.